自體輸血適應(yīng)證和禁忌證的評(píng)估

1、儲(chǔ)存式自體輸血

01適應(yīng)證

（1）全身狀況良好的非緊急擇期手術(shù)患者。

（2）預(yù)估術(shù)中失血量較多，術(shù)中必須進(jìn)行輸血的患者。

（3）稀有血型者及因宗教信仰不接受同種輸血的患者。

（4）既往有嚴(yán)重輸血反應(yīng)者。

（5）紅細(xì)胞抗體高或?qū)Χ喾N頻率抗原的同種抗體所致的對(duì)所有供血的不配合者。

（6）欲進(jìn)行骨髓移植的患者。

（7）預(yù)防因輸血產(chǎn)生同種免疫抗體（如對(duì)血小板輸注無效者），IgA缺乏者，有血漿蛋白抗體的患者等。

（8）邊遠(yuǎn)地區(qū)血液供應(yīng)困難或經(jīng)濟(jì)困難者。

（9）避免分娩或剖宮產(chǎn)時(shí)輸異體血的孕婦。

（10）從事輻射工作的人員。

（11）健康者希望預(yù)存自身血液者。

（12）腫瘤和血液病患者在化療和放療后的緩解期、自身免疫性溶血患者的穩(wěn)定期可以預(yù)存自身的成分血，如紅細(xì)胞、血小板等。

02禁忌證

（1）并發(fā)細(xì)菌感染及存在菌血癥的患者；正在使用抗生素患者（血液貯存使細(xì)菌繁殖，回輸可致菌血癥）。

（2）嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄者、室性心律不齊、新發(fā)心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛者、嚴(yán)重高血壓、充血性心力衰竭等不能耐受采血患者。

（3）既往有嚴(yán)重獻(xiàn)血反應(yīng)者。

（4）活動(dòng)性癲癇史者。

（5）有遺傳性紅細(xì)胞膜異常、紅細(xì)胞酶缺乏、血紅蛋白異常的患者，其血液在貯存期間易發(fā)生溶血，不適宜貯存式自體輸血。

（6）造血功能障礙，如貧血患者。

（7）凝血功能異常，有出血傾向患者。

（8）血壓偏低者。

（9）心、肺、肝、腎等重要臟器功能不良者。

（10）服用抑制代償性心血管反應(yīng)的藥物者，如服用β－阻滯劑的患者。

03適應(yīng)證評(píng)估

美國(guó)輸血協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前Hb≥110g/L，血細(xì)胞比容Hct≥33%的患者均可應(yīng)用。我國(guó)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件自體輸血指南要求為：術(shù)前Hb≥110g/L，Hct≥33%的患者均可應(yīng)用。

臨床病例選擇：術(shù)前血紅蛋白＞110g/L，血細(xì)胞比容＞33%，預(yù)估術(shù)中失血量在600ml以上的患者。一般狀況尚好，無肝腎功能不全、無感染征象、無凝血功能障礙和非惡性腫瘤患者等均可進(jìn)行貯存式自體輸血。有研究證實(shí)，預(yù)貯式自體輸血和術(shù)中自體血回輸甚至在老年心臟直視手術(shù)患者中也是安全有效的；預(yù)貯式自體輸血也適合于3歲左右兒童心臟手術(shù)患者。因此，貯存式自體輸血沒有年齡的上限，而年齡的低限取決于兒童的理解和合作的能力，以及靜脈是否夠粗大。老年患者和兒童只要能夠很好地理解和配合，同時(shí)心血管狀況良好，有良好的肘前靜脈提供穿刺，能耐受放血的生理變化均可使用。在小兒采血時(shí)，如肘正中靜脈不夠粗大，可從股靜脈或頸部淺靜脈采血。體重輕的患者，除了因?yàn)榻谏I(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致體重下降者考慮體重問題，一般來說，體重輕不是采血的障礙。孕婦，尤其是中期妊娠的孕婦，術(shù)前自身備血對(duì)其生理影響較小。原因是妊娠期孕婦有紅細(xì)胞和血容量增加的生理變化，可以耐受失血量1000～1500ml，因此，孕婦適于術(shù)前貯存式自體輸血。

非緊急擇期手術(shù)包括：心血管系統(tǒng)疾病，如先天性心臟病手術(shù)、瓣膜病手術(shù)、冠狀動(dòng)脈分流術(shù)、大動(dòng)脈成形術(shù)等；腹部?jī)?nèi)臟系統(tǒng)疾病，如泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)、膽石癥、腎結(jié)石等各種臟器手術(shù)、臟器腫瘤切除術(shù)等；骨、關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病，如脊柱成形術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)等；婦產(chǎn)科手術(shù)，如剖宮術(shù)的孕婦、前置胎盤的孕婦等。

2、稀釋式自體輸血

01適應(yīng)證

（1）各種擇期手術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅱ。

（2）預(yù)計(jì)手術(shù)出血量500～2000ml的患者。

（3）合并有紅細(xì)胞增多癥的手術(shù)患者。

（4）因宗教信仰不接受異體血液輸入者。

（5）血型罕見，術(shù)中需要輸血者等。

（6）血源緊張時(shí)，需要手術(shù)者。

（7）有嚴(yán)重輸血反應(yīng)或已經(jīng)形成抗體者。

（8）高度危險(xiǎn)的手術(shù)患者，如高齡、小兒、孕婦，可避免輸血并發(fā)癥的發(fā)生。

02禁忌證

（1）麻醉前評(píng)估為ASAⅢ級(jí)及以上者。

（2）嚴(yán)重貧血、血容量低下或凝血功能障礙的患者。

（3）菌血癥和發(fā)熱者。

（4）接受大面積植皮或體表整形手術(shù)的患者：急性血液稀釋可使手術(shù)創(chuàng)面的滲出量明顯增加。

（5）心功能不全、心律失常、高血壓、非心臟手術(shù)的冠心病患者或心臟內(nèi)、外動(dòng)靜脈分流者。

（6）嚴(yán)重肝、腎功能不全者。

（7）阻塞性肺部疾病患者、肺功能不全者。

（8）術(shù)中沒有大出血可能的患者。

（9）血管條件差，采血困難者。

03適應(yīng)證評(píng)估

（1）預(yù)計(jì)失血量在500～2000ml（丟失20%～30%血容量）。

（2）術(shù)前Hb≥110g/L，血細(xì)胞比容Hct≥33%。

（3）血小板＞150×10^9/L，PT、APTT時(shí)間正常。

（4）正常的心電圖和心肌功能（無任何心肌缺血癥狀，無S－T段升高和下移；無不穩(wěn)定型心絞痛，無心功能不全，射血分?jǐn)?shù)≥50%）。

（5）無限制性和（或）阻塞性肺部疾�。ㄐg(shù)前肺X線片和肺功能實(shí)驗(yàn)基本正常）。

（6）無腎臟疾�。ㄑ◆湍蛩氐�，無尿少、無腎功能障礙）。

（7）無未治療的高血壓（收縮壓≤160mmHg，舒張壓≤100mmHg）。

（8）無肝硬化（血漿凝血因子正�；蜓灏椎鞍渍＃�。

（9）無凝血異常（血漿凝血因子正常，無遺傳性凝血因子缺乏）。

（10）無感染（無發(fā)熱、無白細(xì)胞增高或減少）。

3、回收式自體輸血

01適應(yīng)證

（1）普遍適用于大的心血管手術(shù)、矯形手術(shù)、器官移植和其他失血較多的手術(shù)患者。

（2）預(yù)計(jì)術(shù)中及術(shù)后出血在500ml以上的患者。

（3）胸腔外傷性出血患者。

（4）剖宮產(chǎn)術(shù)等。

（5）某些突然發(fā)生的體腔內(nèi)大量出血，如大動(dòng)脈瘤破裂、腸系膜血管破裂、宮外孕、脾破裂等。

（6）兒童或身體弱小者可依據(jù)體重適當(dāng)放寬。

（7）無嚴(yán)重內(nèi)臟疾病的患者。

（8）無造血系統(tǒng)疾病的患者。

（9）無感染性發(fā)熱或菌血癥的患者。

（10）有宗教信仰者。

（11）有同種抗體產(chǎn)生，交叉配血困難者。

02禁忌證

（1）血液中混有膿液、膽汁、胃腸內(nèi)容物等的污染血液。

（2）胃腸道疾病、管腔內(nèi)臟穿孔。

（3）超過4小時(shí)的開放性創(chuàng)傷。

（4）傷口感染、菌血癥或敗血癥。

（5）惡性腫瘤。

（6）血液流出血管外超過6小時(shí)。

（7）疑有腦、肺、腎盂損傷或有大面積軟組織損傷的患者，其失血不宜回收。

（8）使用不適合靜脈輸注的消毒劑，如聚維酮碘清洗手術(shù)傷口或在出血部位使用微纖維膠原止血?jiǎng)┱�，其失血不宜回收�?/SECTION style="FONT-FAMILY: ">

03適應(yīng)證評(píng)估

凡預(yù)估手術(shù)預(yù)期失血量≥20%全血容量的清潔傷口手術(shù)均適合回收式自體輸血，小兒外科只要符合血液回收的要求，也能常規(guī)使用。不同種類手術(shù)適應(yīng)證評(píng)估如下：

（1）心臟外科手術(shù)：①開胸心臟手術(shù)后體外循環(huán)機(jī)內(nèi)血處理。②非體外循環(huán)心臟手術(shù)。③心臟手術(shù)后收集的引流管中血液處理。

（2）骨科手術(shù)：①關(guān)節(jié)置換術(shù)。②脊柱手術(shù)。

（3）普外科手術(shù)：①肝移植術(shù)。②脾破裂。③肝破裂（當(dāng)破裂部位在膽管水平以上時(shí)，因?yàn)槟懝芤陨纤降哪懼菬o菌的，可以進(jìn)行血液回收。膽管以下水平的破裂應(yīng)慎用，以防膽管中的厭氧菌造成全身血源性繼發(fā)感染）。④擇期的消化道手術(shù)（如Whipple，食道手術(shù)等）（切開消化道以前可以應(yīng)用自體血液回收，該類手術(shù)的出血量也多在此時(shí)，消化道開放以后則應(yīng)停止血液回收）。

（4）腦外科手術(shù)：①腦膜瘤。②動(dòng)脈瘤。③顱內(nèi)出血。

（5）血管外科手術(shù)：①胸－腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)。②腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)。

（6）泌尿外科手術(shù)：①恥骨后根治性前列腺切除術(shù)。②膀胱切除術(shù)。

（7）產(chǎn)科手術(shù)：①前置胎盤(尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤)。②雙胎剖宮產(chǎn)等。

04相對(duì)禁忌證

（1）腫瘤患者應(yīng)根據(jù)腫瘤的惡性程度、腫瘤的大小、是否有骨髓轉(zhuǎn)移和血液轉(zhuǎn)移、手術(shù)的部位、腫瘤細(xì)胞的污染程度以及權(quán)衡自體血液和輸注異體血的利弊來決定：如果腫瘤較大，有骨髓或血液轉(zhuǎn)移，并有淋巴結(jié)腫大，應(yīng)為禁忌；如果腫瘤較小，無轉(zhuǎn)移，手術(shù)時(shí)，剝離和切斷部位在離腫瘤部位盡可能遠(yuǎn)的位置，可以進(jìn)行血液回收。但如果存在腫瘤細(xì)胞污染血液，應(yīng)立即停止回收。

（2）手術(shù)區(qū)域內(nèi)細(xì)菌污染（包括血液已受胃腸道內(nèi)容物污染，或積血在體內(nèi)超過6小時(shí)及開放性創(chuàng)傷超過4小時(shí)）。

（3）手術(shù)區(qū)域內(nèi)使用凝血藥物（膠原、纖維素、明膠、凝血酶）或消毒劑時(shí)。

（4）血液富含脂肪、羊水、尿液和骨碎片。

（5）鐮狀紅細(xì)胞病。

（6）地中海貧血。

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