家族性腺瘤性腸息肉病一例
近日,我科收治一例腸息肉病并發(fā)直腸癌患者;颊吲裕36歲,因“大便次數(shù)增多、解粘液稀便1月余”入院。入院時(shí)查體(陽(yáng)性體征):面部及左手小魚(yú)際處可見(jiàn)數(shù)枚黑斑,直腸指檢提示距肛門(mén)6cm處可觸及息肉樣腫塊、質(zhì)硬、活動(dòng)尚可、指套無(wú)血染。腸鏡檢查提示結(jié)直腸各段彌漫性息肉、距肛緣約6cm處可見(jiàn)息肉樣腫塊。腸鏡下直腸腫塊活檢提示高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(相當(dāng)于粘膜內(nèi)癌),不排除浸潤(rùn)癌可能。入院診斷考慮腸息肉病并發(fā)低位直腸癌。
腸息肉病也稱(chēng)為腸息肉綜合征。一般腸道內(nèi)息肉數(shù)目比較多,在100枚以上稱(chēng)為腸息肉病,是由胃腸道內(nèi)息肉+消化道外的特殊表現(xiàn)組合而成的綜合征。這類(lèi)綜合征多為家族遺傳性疾病,有家族史。比較常見(jiàn)的腸息肉綜合征有:家族性腺瘤性腸息肉病、黑斑息肉綜合征(Peutz-Jeghers綜合癥)、Gardner’s syndrome(腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織腫瘤)以及Turcot’s syndrome (腸道息肉病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤)。
家族性腺瘤性腸息肉病(Familial adenomatous polyposis FAP)是一種常染色體顯性遺傳性疾病,該病與5號(hào)染色體長(zhǎng)臂上的APC基因缺失與突變有關(guān)。特點(diǎn)是嬰幼兒時(shí)期無(wú)息肉,青春期開(kāi)始出現(xiàn)腸道息肉,常在大腸內(nèi)布滿(mǎn)大小不一的息肉,息肉聚集在乙狀結(jié)腸和直腸內(nèi)的病例比較多見(jiàn),很少累及小腸,病理學(xué)為腺瘤,癌變率為100%。由于FAP患者腺瘤數(shù)目眾多,不可能通過(guò)腸鏡將腺瘤一一切除,并且如果不進(jìn)行醫(yī)療干預(yù),100%的患者最終將轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)直腸癌。因此,外科手術(shù)切除整個(gè)結(jié)腸是預(yù)防FAP患者腺瘤癌變的唯一手段。常用的外科術(shù)式包括:1.結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù),適用于直腸腺瘤較少的患者,該手術(shù)保留8cm直腸,使患者生活質(zhì)量提高,定期復(fù)查直腸,發(fā)現(xiàn)腺瘤即行切除,同時(shí)如果有癌變亦可再次根治術(shù),由于盆底結(jié)構(gòu)未破壞,未增加手術(shù)難度;2.全結(jié)腸切除、回腸肛管吻合術(shù),適用于直腸腺瘤較多、無(wú)法通過(guò)腸鏡治療的患者;3.結(jié)腸直腸切除術(shù)、回腸造瘺術(shù),適用于伴發(fā)直腸癌,無(wú)法保肛的患者。
黑斑息肉綜合征(Peutz-Jeghers綜合癥)是一種常染色休顯性遺傳性疾病,多屬于錯(cuò)構(gòu)瘤類(lèi),但也有文獻(xiàn)報(bào)道息肉為腺瘤并癌變的。其特征是在患者口腔及周?chē)、口腔黏膜、手掌、足趾、手指上有色素沉著,多發(fā)息肉可出現(xiàn)在全消化道,但是以小腸最多見(jiàn),50%以上有家族史。
該患者雖無(wú)明確家族史,但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,60%~70%的家族性腺瘤病患者有明確的結(jié)直腸癌或息肉家族史,攜帶有從上輩遺傳而來(lái)的基因突變;另有約30%的FAP患者為沒(méi)有家族史的新發(fā)病例,其基因突變發(fā)生于受精或妊娠早期。結(jié)合臨床特點(diǎn),該患者應(yīng)考慮FAP并發(fā)低位直腸癌診斷,完善術(shù)前準(zhǔn)備,行全結(jié)腸切除+腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù),術(shù)后常規(guī)病理證實(shí)為直腸中分化管狀腺癌,結(jié)直腸全段多發(fā)性管狀腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。
目前,該患者正在術(shù)后治療及康復(fù)中,若進(jìn)一步診斷,可行基因檢測(cè)。據(jù)資料統(tǒng)計(jì),超過(guò)80%的FAP患者可檢測(cè)到突變的APC基因,但約20%的患者應(yīng)用現(xiàn)有的基因檢測(cè)技術(shù)未能發(fā)現(xiàn)APC基因的突變。但是,當(dāng)先證者的突變已知時(shí),應(yīng)對(duì)其家族成員行基因檢測(cè),以篩選出攜帶突變基因的高危成員。無(wú)論新發(fā)病例還是有家族史的患者,其后代都可能通過(guò)遺傳而攜帶突變的基因,因此對(duì)FAP患者的后代定期進(jìn)行腸道檢查是必要的。據(jù)有關(guān)資料指出,對(duì)于FAP家族的高危成員,自12歲起應(yīng)每年行腸鏡檢查,腸鏡檢查的頻度根據(jù)發(fā)現(xiàn)的腺瘤數(shù)目、大小而定,一般為3~12個(gè)月。若24歲后仍未發(fā)生息肉,腸鏡檢查可改為每?jī)赡暌淮,直?4歲,然后每3年一次直到44歲。由于40歲以后,幾乎100%家族性腺瘤病患者將發(fā)生結(jié)直腸癌,因此腸鏡檢查不是有效的防治手段。一旦診斷為FAP,應(yīng)當(dāng)考慮行結(jié)腸次全切除術(shù),以減低發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)殘留的直腸,至少每年行一次腸鏡檢查,手術(shù)或電灼切除息肉。部分患者可能因直腸腺瘤數(shù)目太多,而最終不得不切除保留的直腸。(文/圖 熊余送)