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（宣城市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 宣浩）
神經(jīng)外科于2023年3月份對2例腦膜瘤行顯微外科手術(shù)，治療效果滿意，F(xiàn)報(bào)道如下：
一、臨床病例資料
①病例一，葛XX，女，69歲，No：2305354，體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦鐮腦膜瘤3天入院，患者無任何臨床癥狀。入院查體：神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。頭顱CT及MRI示：（左側(cè)）大腦鐮腦膜瘤。
術(shù)前討論：診斷左側(cè)大腦鐮深部腦膜瘤；腫瘤呈“橢圓形”，平均直徑1.6cm；雖然腫瘤不大，但位置在大腦鐮左側(cè)深部、下矢狀竇上方，瘤體血供豐富，因此術(shù)中腫瘤顯露困難、操作難度較大；術(shù)中保護(hù)中央溝靜脈及功能區(qū)皮層是非常關(guān)鍵。
手術(shù)情況：術(shù)前準(zhǔn)備完備后（無手術(shù)禁忌癥），于2023年03月01日在全麻下行左額頂跨中線皮瓣開顱、經(jīng)縱裂入路、鐮旁腦膜瘤切除術(shù)。術(shù)中見蛛網(wǎng)膜粘連嚴(yán)重，中央?yún)^(qū)皮層血管豐富，從左側(cè)中央溝前靜脈與中央溝靜脈之間、沿縱裂間隙分離顯露腫瘤。先分離切斷來源于大腦鐮的腫瘤基底部，再經(jīng)腫瘤周圍蛛網(wǎng)膜間隙分離腫瘤，最后完整全切腫瘤（SimpsonⅠ級）。術(shù)中妥善保護(hù)中央溝前中后靜脈。術(shù)后48小時內(nèi)MRI增強(qiáng)掃描示：腫瘤全切除。病理示：左側(cè)鐮旁腦膜瘤（WHOⅠ級）。
術(shù)后情況：由于腫瘤位置深、顯露困難，術(shù)中牽拉功能區(qū)皮層時間較長，雖術(shù)后麻醉清醒時患者右側(cè)體征按吩咐運(yùn)動，但術(shù)后第二日出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，頭顱CT及MRI檢查證實(shí)為功能區(qū)皮層術(shù)后水腫反應(yīng)，經(jīng)1周時間脫水治療，患者右側(cè)肢體功能逐漸恢復(fù)，術(shù)后2周右上肢肌力4+級、右下肢肌力3-級，術(shù)后3周右上肢肌力5-級、右下肢肌力3+級。目前，患者在我院康復(fù)科繼續(xù)康復(fù)治療之中。
②病例二，宋XX，女，59歲，No：2305525，因突發(fā)左側(cè)肢體反復(fù)抽搐伴偏癱肌力下降入院。入院查體：神清，顱神經(jīng)（-），頸軟，右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)肢體肌力3級；颊咝g(shù)前準(zhǔn)備期間，左側(cè)肢體癱瘓進(jìn)一步加重，手術(shù)前左上肢肢體肌力0級、左下肢肌力1級。頭顱CT及MRI示：右側(cè)額頂部矢狀竇旁腦膜瘤。
術(shù)前討論：診斷右側(cè)額頂部矢狀竇旁腦膜瘤；腫瘤較大，侵犯局部顱骨，部分腫瘤鈣化，質(zhì)地堅(jiān)硬；腫瘤壓迫矢狀竇和中央溝區(qū)皮層回流靜脈，導(dǎo)致功能區(qū)腦水腫和繼發(fā)性癲癇發(fā)作，因此手術(shù)切除腫瘤是治療的關(guān)鍵；竇旁腦膜瘤血供多豐富，先處理腫瘤基底部，減少出血，分塊切除腫瘤；術(shù)中保護(hù)中央溝靜脈、矢狀竇及功能區(qū)皮層至關(guān)重要。
手術(shù)情況：術(shù)前準(zhǔn)備完備后（無手術(shù)禁忌癥），于2023年03月03日在全麻下行右額頂跨中線皮瓣開顱、矢狀竇腦膜瘤切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤侵犯破壞局部顱骨，中央?yún)^(qū)皮層引流靜脈受壓移位、回流受阻，導(dǎo)致功能區(qū)腦水腫。腫瘤血供豐富，先分離、顯露來源于矢狀竇右側(cè)壁的腫瘤基底部，電凝切斷以減少出血；分塊切除腫瘤，減小腫瘤體積；再經(jīng)腫瘤周圍蛛網(wǎng)膜間隙分離腫瘤；妥善保護(hù)皮層引流靜脈，最終全部切除腫瘤；反復(fù)電凝來自矢狀竇竇壁的腫瘤基底，磨除被腫瘤侵犯的顱骨，完成竇旁腦膜瘤SimpsonⅡ級切除。術(shù)后48小時內(nèi)MRI增強(qiáng)掃描示：腫瘤全切除。病理示：右側(cè)矢狀竇旁腦膜瘤（WHOⅠ級）。
術(shù)后情況：術(shù)后1周患者左側(cè)肢體逐漸恢復(fù)自主運(yùn)動；術(shù)后2周右上肢肌力3+級、右下肢肌力4-級；術(shù)后3周右上肢肌力4+級、右下肢肌力5級，正常起床行走，辦理出院。
二、討論
矢狀竇旁腦膜瘤是指腫瘤的基底部附著于矢狀竇壁，并充滿矢狀竇角的一類腦膜瘤，腫瘤可壓迫功能區(qū)皮層、引流靜脈及矢狀竇，故局限性損害癥狀比較常見，隨著腫瘤增大可侵犯矢狀竇及顱骨。大腦鐮旁腦膜瘤是指起始于大腦鐮，常埋入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，并可向大腦鐮兩側(cè)生長，腫瘤大多埋藏在大腦半球縱裂中，其位置較深，皮層中央?yún)^(qū)受累輕，故腦的局限性損害癥狀比較少見，一旦出現(xiàn)運(yùn)動障礙，表現(xiàn)為從足部開始，逐漸影響整個下肢，繼而上肢肌力障礙，最后波及頭面部。
矢狀竇旁腦膜瘤血供豐富，與引流靜脈、側(cè)支靜脈、矢狀竇及重要神經(jīng)功能區(qū)關(guān)系密切。大腦鐮旁腦膜瘤位置深，術(shù)中腫瘤顯露困難，易導(dǎo)致中央?yún)^(qū)皮層及引流靜脈損傷。手術(shù)是治療此兩類腫瘤的主要手段。術(shù)中有效地顯露腫瘤、控制出血、保護(hù)神經(jīng)功能，妥善處理好靜脈竇及毗鄰靜脈，特別是保護(hù)好中央溝靜脈，是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。充分的術(shù)前影像學(xué)檢查是矢狀竇旁腦膜瘤和大腦鐮旁腦膜瘤術(shù)前評估的重要步驟。
1、手術(shù)難點(diǎn)：
對腫瘤毗鄰的引流靜脈、矢狀竇及神經(jīng)功能區(qū)，特別是中央溝靜脈的保護(hù)。矢狀竇中⅓對應(yīng)腦運(yùn)動感覺功能區(qū)，腫瘤累及矢狀竇中段及重要引流靜脈，微小的靜脈損傷便可造成嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損害，引起嚴(yán)重的腦水腫，導(dǎo)致肢體癱瘓，甚至死亡。中央溝靜脈損傷即可造成中央回淤血，可產(chǎn)生永久性偏癱。
2、手術(shù)體會：
①根據(jù)腫瘤位置采取適當(dāng)體位和切口入路，以充分顯露腫瘤。矢狀竇前、中⅓段腫瘤取仰臥位，后⅓段腫瘤取俯臥位。依據(jù)腫瘤體表投影設(shè)計(jì)切口及骨窗，設(shè)計(jì)切口皮緣距腫瘤邊界大于1.5cm，骨窗距腫瘤邊界不小于1.0cm，能夠良好顯露上矢狀竇及腫瘤前后極。瘤較大時，骨瓣設(shè)計(jì)需足夠大，必要時可跨越至對側(cè)，便于腫瘤顯露與切除。中線處顱骨鉆孔時要特別注意防止傷及矢狀竇，可小心咬開形成一骨槽，及時用骨臘涂閉板障出血，盡量避免使用導(dǎo)板和線鋸，以防誤傷矢狀竇，骨瓣翻起前應(yīng)以剝離子仔細(xì)分離硬腦膜，以免將其撕裂出血。矢狀竇上壁出滲血用明膠海綿及腦棉壓迫止血。
②硬膜剪開后將硬膜瓣向中線側(cè)翻轉(zhuǎn)，翻轉(zhuǎn)時注意避免將中央溝靜脈及其他引流靜脈撕破。顯露腫瘤與矢狀竇及引流靜脈的關(guān)系，不可首先實(shí)施靜脈分離，而應(yīng)在瘤體分塊切除過程中，等中央溝靜脈松弛后再緩慢分離。注意分離過程中動作應(yīng)輕柔，保證靜脈的通暢。對于大型腫瘤或中央靜脈騎跨瘤體之上的患者，應(yīng)充分考慮分塊切除，首先將靜脈前后的瘤體組織方塊切除，而后對中央溝靜脈進(jìn)行分離和保護(hù)，分離過程中盡量減少對靜脈的牽拉。
③顯微手術(shù)過程中應(yīng)及時使用棉條保護(hù)中央溝靜脈，注意保持濕潤。對于累及矢狀竇側(cè)壁和大腦鐮的腫瘤組織應(yīng)一并切除，提前準(zhǔn)備好自體筋膜對矢狀竇破口進(jìn)行及時的修補(bǔ)。對于矢狀竇通暢患者若出現(xiàn)瘤體全切除困難，不可勉強(qiáng)進(jìn)行全切除，可保留矢狀竇或中央溝靜脈處少量瘤體，殘留的瘤體使用低功率雙極電凝反復(fù)灼燒，術(shù)后行放療或伽馬刀治療。對于矢狀竇閉塞的患者，可直接行結(jié)扎、切除。
④術(shù)中腫瘤分塊切除、控制術(shù)中出血是完成腫瘤全切必須遵循的基本原則。當(dāng)腫瘤較大或基底寬時，若血供不豐富，先瘤內(nèi)切除，再分塊切除瘤壁。分塊切除時切忌過份提拉腫瘤，在視野可及的條件下部分離斷腫瘤位于大腦鐮及矢狀竇的蒂部，切記不可盲目離斷。保留部分瘤蒂可以限制腫瘤的活動度，沿蛛網(wǎng)膜與腫瘤之間的界面近原位切除腫瘤，可以最大限度的保護(hù)好正常的瘤周血管，減少術(shù)后瘤腔出血的發(fā)生率。寬基底腦膜瘤連同大腦鐮一并切除或電灼粘連部位，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。
綜上所述，較好的手術(shù)顯露、嫻熟的外科手術(shù)技巧、對皮質(zhì)回流靜脈妥善保護(hù)以及避免對腦組織的過度牽拉，可有效提升矢狀竇旁腦膜瘤和大腦鐮旁腦膜瘤治療效果以及預(yù)后效果。
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