患者朱某某，女，79歲，突發(fā)意識障礙5小時入院。入院時神志昏迷，刺痛睜眼，無語言反應，GCS評分6分，H-H分級4級，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對光反應遲鈍，頸亢，四肢刺痛屈曲，右側(cè)巴氏征（+）。入院頭顱CT提示顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦室出血，高度懷疑顱內(nèi)動脈瘤破裂出血，進一步行頭顱CTA提示：左側(cè)大腦前動脈A1起始部動脈瘤。
入院CT
入院CTA
術(shù)中圖片
術(shù)前討論：左側(cè)大腦前動脈A1起始部動脈瘤破裂，為責任動脈瘤。因為顱內(nèi)血腫巨大，患者昏迷，需行腦內(nèi)血腫清除術(shù)，故決定開顱一次性破裂動脈瘤夾閉 + 顱內(nèi)血腫清術(shù)。
手術(shù)方案：右側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù) + 左顳開顱動脈瘤夾閉術(shù) + 左額顳腦內(nèi)血腫清除術(shù)。
1、麻醉方法：全麻，控制性降壓，血壓控制在100-110/60-70mmHg，并且血壓維持平穩(wěn)。
2、步驟過程：
①右側(cè)側(cè)腦室快速鉆孔外引流，降低顱內(nèi)壓；
②左顳骨瓣開顱，磨除蝶骨嵴， 顯微分離外側(cè)裂，緩慢釋放腦脊液，沿前顱底解剖顯露視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈，探見左側(cè)大腦前動脈A1起始部破裂的寬頸動脈瘤；
③臨時阻斷頸內(nèi)動脈及大腦前動脈血流，順利夾閉破裂動脈瘤；
④探查載瘤動脈輸入、輸出血管通常；
⑤大部分清除左額顳葉腦內(nèi)血腫，術(shù)后送ICU監(jiān)護。
3、手術(shù)人員：麻醉及手術(shù)室團隊+神經(jīng)外科團隊，本次手術(shù)由神經(jīng)外科李廷政副主任擔任主刀。
術(shù)后CT
從此，神經(jīng)外科對顱內(nèi)破裂動脈瘤的治療，既可選擇神經(jīng)介入治療，又可以選擇開顱手術(shù)夾閉。
（宣城市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 宣浩）