患者朱某某，女，79歲，突發(fā)意識(shí)障礙5小時(shí)入院。入院時(shí)神志昏迷，刺痛睜眼，無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)，GCS評(píng)分6分，H-H分級(jí)4級(jí)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，頸亢，四肢刺痛屈曲，右側(cè)巴氏征（+）。入院頭顱CT提示顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦室出血，高度懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血，進(jìn)一步行頭顱CTA提示：左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1起始部動(dòng)脈瘤。
入院CT
入院CTA
術(shù)中圖片
術(shù)前討論：左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1起始部動(dòng)脈瘤破裂，為責(zé)任動(dòng)脈瘤。因?yàn)轱B內(nèi)血腫巨大，患者昏迷，需行腦內(nèi)血腫清除術(shù)，故決定開(kāi)顱一次性破裂動(dòng)脈瘤夾閉 + 顱內(nèi)血腫清術(shù)。
手術(shù)方案：右側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù) + 左顳開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù) + 左額顳腦內(nèi)血腫清除術(shù)。
1、麻醉方法：全麻，控制性降壓，血壓控制在100-110/60-70mmHg，并且血壓維持平穩(wěn)。
2、步驟過(guò)程：
①右側(cè)側(cè)腦室快速鉆孔外引流，降低顱內(nèi)壓；
②左顳骨瓣開(kāi)顱，磨除蝶骨嵴， 顯微分離外側(cè)裂，緩慢釋放腦脊液，沿前顱底解剖顯露視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈，探見(jiàn)左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1起始部破裂的寬頸動(dòng)脈瘤；
③臨時(shí)阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈血流，順利夾閉破裂動(dòng)脈瘤；
④探查載瘤動(dòng)脈輸入、輸出血管通常；
⑤大部分清除左額顳葉腦內(nèi)血腫，術(shù)后送ICU監(jiān)護(hù)。
3、手術(shù)人員：麻醉及手術(shù)室團(tuán)隊(duì)+神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)，本次手術(shù)由神經(jīng)外科李廷政副主任擔(dān)任主刀。
術(shù)后CT
從此，神經(jīng)外科對(duì)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的治療，既可選擇神經(jīng)介入治療，又可以選擇開(kāi)顱手術(shù)夾閉。
（宣城市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 宣浩）