不同病理類型甲狀腺癌的治療及其預(yù)后
甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤。近二十年來，全球絕大多數(shù)國家及地區(qū)的甲狀腺癌發(fā)病率均呈現(xiàn)出爆發(fā)式增長。在2022年全國數(shù)據(jù)中，甲狀腺癌已在我國女性最常見的惡性腫瘤中排名第三。
一直存在一種說法稱甲狀腺癌為“懶癌”。但所謂的懶癌并不是疾病定義，本質(zhì)上可以對應(yīng)進展相對緩慢、預(yù)后良好的低危型乳頭狀甲狀腺癌。 世界衛(wèi)生組織WHO將甲狀腺癌分為甲狀腺乳頭狀癌，甲狀腺濾泡型癌，甲狀腺髓樣癌和甲狀腺未分化癌。這四類涵蓋了全部甲狀腺癌的95%以上。其中乳頭狀癌和濾泡狀癌合稱為分化型癌。
不同病理類型的甲狀腺癌意味著在治療和預(yù)后方面存在著些差異。
一、[ 乳頭狀癌 ]
甲狀腺乳頭狀癌是分化型最常見的甲狀腺惡性腫瘤，占到所有甲狀腺癌的85%左右。惡性度也最低，腫瘤生長緩慢，可在甲狀腺內(nèi)局限數(shù)年，但局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌預(yù)后最好的類型。甲狀腺乳頭狀癌通常沒有明顯的臨床癥狀，一般是通過甲狀腺觸診和甲狀腺B超發(fā)現(xiàn)。癌腫較大時可出現(xiàn)壓迫癥狀，？蓧浩葰夤、食管，出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難等癥狀。腫瘤局部侵犯神經(jīng)時可出現(xiàn)聲嘶、吞咽困難等癥狀。發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可引起明顯的頸部腫塊。
治療和預(yù)后：甲狀腺乳頭狀癌由于對化療、放療不敏感，手術(shù)切除是最重要、最有效的首選治療方法。徹底的手術(shù)切除是甲狀腺乳頭狀癌最基本的治療方法。根據(jù)甲狀腺腫瘤病變情況選擇一側(cè)甲狀腺葉加峽部切除或全甲狀腺切除，根據(jù)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況選擇中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃或頸淋巴結(jié)清掃。隨著外科技術(shù)的不段發(fā)展，對比傳統(tǒng)“一刀切”的手術(shù)方式，消融手術(shù)和腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)給有美容需求的患者帶來了春天。經(jīng)過外科治療后的甲狀腺乳頭狀癌患者生存率很高，對于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的晚期患者術(shù)后可以輔助碘-131放療。
乳頭狀癌的預(yù)后好，10年存活率超過90%，年輕人可超過98%。影響預(yù)后的因素有年齡和性別（低危組：男性<40歲，女性<50歲；高危組：男性≥40歲，女性≥50歲）、腫瘤大小和數(shù)目（>5cm，預(yù)后差；≤1.5cm，預(yù)后極好；多灶性，預(yù)后差）、腫瘤包膜和邊緣（無包膜和彌漫性生長 ，預(yù)后差）、甲狀腺包膜（腺外浸潤，預(yù)后差）、轉(zhuǎn)移（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差）、有無侵犯血管和神經(jīng)（侵犯血管、神經(jīng)，預(yù)后差）、核異型性（異型性大，預(yù)后差）等。
二、[ 甲狀腺濾泡型癌 ]
甲狀腺濾泡型癌是甲狀腺癌第二大常見分型。濾泡型癌和乳頭狀癌起源部位相同、分化情況類似、臨床預(yù)后相仿、治療手段一致，因而常常被統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌。濾泡型癌約占所有甲狀腺癌的5.9%？傮w惡性程度較低，但約10%～30%的患者可以發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者的預(yù)后不佳。濾泡型癌較乳頭狀癌較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可早期發(fā)生經(jīng)血行發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可經(jīng)血運轉(zhuǎn)移到肺、肝和骨及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。轉(zhuǎn)移到骨骼可能會出現(xiàn)骨痛、病理性骨折；轉(zhuǎn)移到腦可能會出現(xiàn)頭暈頭痛及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，總之甲狀腺濾泡狀癌若以轉(zhuǎn)移灶的臨床表現(xiàn)就診，癥狀可能多種多樣。
治療和預(yù)后：濾泡狀癌的治療類似乳頭狀癌，手術(shù)治療是常見方法。預(yù)后較乳頭狀癌為差，但較髓樣癌和未分化癌好。分化型甲狀腺癌的規(guī)范治療以手術(shù)為主，術(shù)后根據(jù)腫瘤分期、復(fù)發(fā)危險程度決定后續(xù)治療方案，主要由以下三部分組成:
手術(shù)切除原發(fā)灶和可能切除的轉(zhuǎn)移病灶。
部分患者需要接受放射性碘-131治療，摧毀手術(shù)后殘留的甲狀腺組織和隱匿或不能手術(shù)的轉(zhuǎn)移病灶。
多數(shù)患者需要終生服用甲狀腺激素藥片，補充甲狀腺素、抑制腫瘤復(fù)發(fā)和生長。
三、[ 甲狀腺髓樣癌 ]
甲狀腺髓樣癌是來源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）的惡性腫瘤，發(fā)病率較低，僅占所有甲狀腺癌的2% ～ 3%。髓樣癌可以分為散發(fā)性和家族性。散發(fā)性約占全部髓樣癌的70%，好發(fā)于50~60歲；家族性髓樣癌是常染色體顯性遺傳疾病，約占全部髓樣癌的30%，發(fā)病年齡相對較輕。
甲狀腺髓樣癌無乳頭或濾泡結(jié)構(gòu)，呈未分化狀細(xì)胞排列呈巢狀或囊狀；瘤內(nèi)有淀粉樣物沉積，可有頸淋巴結(jié)侵犯和血行轉(zhuǎn)移。無論散發(fā)性還是家族性髓樣癌，預(yù)后均較分化型甲狀腺癌差。大部分患者首診時，主要表現(xiàn)甲狀腺無痛性結(jié)節(jié)，有些患者可能還有頸部淋巴結(jié)腫大。特殊癥狀：如果血鈣下降，會表現(xiàn)為四肢抽搐、手腳發(fā)麻。降鈣素、癌胚抗原起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞，可以分泌“降鈣素”，這是一種能降低血清中鈣含量的激素。因此，如果查血發(fā)現(xiàn)血清降鈣素(calcitonin，CT)水平明顯增高，是髓樣癌的一個“信號”。不過，由于身體其他機制(如甲狀旁腺素和腎臟)的調(diào)節(jié)作用，血鈣水平一般不會顯著降低。此外，血液中的癌胚抗原CEA（一種常用的腫瘤標(biāo)志物)水平也可能升高。
治療和預(yù)后：手術(shù)是主要治療方式，放療和化療療效不佳。外科手術(shù)切除是目前唯一療效確切的治療方式。手術(shù)方式通常選擇甲狀腺全切加預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)后一般不需要進行放射性碘-131治療，除非病灶含有分化型甲狀腺癌(乳頭狀癌或濾泡狀癌)的成分。術(shù)后需要定期復(fù)查，抽血監(jiān)測血清癌胚抗原和降鈣素水平，這兩個指標(biāo)有助于監(jiān)測腫瘤是否復(fù)發(fā)。50%-90%以上的患者可以生存10年以上。
四、[ 未分化癌 ]
甲狀腺未分化癌是甲狀腺癌中預(yù)后最差的一種，中位生存時間僅為5～10個月，甲狀腺未分化癌是由未分化的甲狀腺濾泡細(xì)胞構(gòu)成的高度侵襲性惡性腫瘤。患者典型癥狀為迅速增大、質(zhì)硬、固定的頸部包塊伴廣泛侵犯周圍組織，大約30％~40%患者伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如肺、骨和腦。整體上，未分化癌的治療比較棘手。很多患者確診時已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有效的治療手段很有限。如果能夠切除，那么手術(shù)仍是首選治療方案。但如果腫瘤已經(jīng)累及氣管、食管等重要器官、或者已經(jīng)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，大范圍的手術(shù)反而無助于延長生存時間。