診斷：1.重型顱腦損傷 2.左側(cè)顳葉腦挫傷3.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血4.創(chuàng)傷性硬膜外出血
5.顱骨骨折6.顱內(nèi)積氣7.頭皮裂傷 8.左側(cè)脛腓骨骨折
病史簡介:
胡華根，男，61歲。因車禍致頭部、左下肢及全身多處受傷1.5小時于2015-03-22入院。神志模糊，呼之睜眼，GCS評分12分，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑3.0mm，對光反射均靈敏，雙眼瞼青紫，右側(cè)顳部頭皮裂傷處出血，左側(cè)外耳道流血，左小腿皮膚破潰流血局部腫脹畸形，高分子托外固定，輔檢：頭顱+胸部+上腹部CT：右顳骨骨折，右顳部硬膜外血腫，少許氣顱；左顳葉腦挫傷出血可能；蛛網(wǎng)膜下腔出血；右側(cè)第4前肋走行欠規(guī)則；全腹部CT平掃未見明顯異常。左小腿攝片+骨盆平片：左脛腓骨骨折；醫(yī)囑予一級護理，病危，心電監(jiān)護，止血，抗感染，營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥處理；患肢制動。入院第五天（3.27）、呈昏睡狀，血氧飽和度80%，胸部CT提示雙肺炎癥伴實變。醫(yī)囑予在局麻下行氣管切開術(shù)。4.1.12:30患者突然出現(xiàn)呼吸急促，心率增快。SPO2 80~90%，呼吸約40次/分，呼吸費力。心率在120-140次/分。急查血氣分析示：PH7.42，PCO2 19mmHg,PO2 50mmHg。后復(fù)查血氣分析示：PH7.46，PCO2 17mmHg,PO2 48mmHg。請呼吸內(nèi)科會診后綜合考慮為ARDS可能。醫(yī)囑予轉(zhuǎn)ICU病房監(jiān)護治療。4.7患者在全麻下行左側(cè)脛腓骨骨折閉合復(fù)位外固定支架外固定術(shù)。4.98:00神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射均靈敏，文丘里面罩經(jīng)氣切給氧，R：21次/分，氧飽和度維持在100%，心率79次/分，律齊，BP：121/74mmHg，腸鳴音可，四肢肌力減弱，肌張力不高，左下肢外固定在位，足背動脈搏動可觸及。醫(yī)囑予轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療。4.18（即傷后第二十六天），患者于凌晨1:20出現(xiàn)低血壓，查體T：35.2℃、BP：80/52mmHg，少尿，呼之睜眼，全身皮膚黏膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑3.0mm，對光反射均靈敏，左小腿高分子托外固定在位。予以急查血常規(guī)示：紅細胞：2.01×10^12/L、血紅蛋白：58g/L、紅細胞壓積：18.3%。呈重度貧血貌。醫(yī)囑立即予輸同型懸浮紅細胞2U、普通冰凍血漿400ml糾正貧血。4.22復(fù)查腹部CT提示腸梗阻、脾大、左側(cè)胸腔少量積液。請普外科會診協(xié)助診治。治療上繼續(xù)予以抗感染、營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善微循環(huán)、促進骨折愈合等對癥支持治療。護理上要求：重點觀察病情，指導(dǎo)家屬加強翻身拍背，加強呼吸道管理，保持病室清潔。5.1（即入院第40天）。因腸梗阻、肺部感染分別請普外科及呼吸內(nèi)科會診協(xié)助治療。普外科會診后醫(yī)囑予胃腸減壓、腹部芒硝外敷。呼吸內(nèi)科會診后醫(yī)囑予抗感染治療，并行痰培養(yǎng)+藥敏、痰找真菌及PCT檢查。5.5（即入院第44天）痰培養(yǎng)+藥敏提示：鮑曼不動桿菌多重耐藥。予加強翻身拍背、鼓勵患者自主咳痰，床旁隔離，限制人員探視。5.23（即入院第62天），患者飲食恢復(fù)正常，睡眠良好，生命體征正常，神志清楚，精神較好，智力下降，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3.0mm，對光反射均靈敏，頸部氣管切口愈合良好，左下肢支架外固定在位，足背動脈搏動良好。醫(yī)囑予出院康復(fù)治療。