宣城市宣州區(qū)醫(yī)療保障局
為什么要建立職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制？改革后對(duì)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)有什么影響？我的個(gè)人賬戶有什么變化？……職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)十問(wèn)十答一起來(lái)看吧！
Q：為什么要建立職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制？
A:我市職工醫(yī)保從2000年開(kāi)始建立，實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門(mén)診慢性病，個(gè)人賬戶保障門(mén)診小病醫(yī)藥費(fèi)用支出”。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯，主要是保障功能不足，共濟(jì)性不夠，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯，家庭之間個(gè)人賬戶不能共用，有病的不夠用，沒(méi)病的不能用。另一方面存在不法分子實(shí)施欺詐騙保的現(xiàn)象。
Q：“共濟(jì)”指的是什么？
A:職工醫(yī)；鸱謨纱髩K：一是統(tǒng)籌基金，就是大池子；二是個(gè)人賬戶。這次改革主要是建立兩個(gè)共濟(jì)，一個(gè)大共濟(jì)，一個(gè)小共濟(jì)。大共濟(jì)就是建立門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，在全體參保人群范圍內(nèi)來(lái)實(shí)行共濟(jì)保障；小共濟(jì)就是家庭共濟(jì)，針對(duì)個(gè)人賬戶。
Q：門(mén)診共濟(jì)保障了哪些人群？
A:所有參保職工均按規(guī)定享受職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障待遇。一個(gè)自然年度內(nèi)，職工發(fā)生的符合規(guī)定的普通門(mén)診費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)800元；一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例50%；退休職工的支付比例高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn)。統(tǒng)籌基金支付限額為2000元。辦理過(guò)備案手續(xù)的“異地安置人員”“異地長(zhǎng)期居住人員”“長(zhǎng)期駐外工作人員”可以在備案地享受普通門(mén)診保障待遇，按照參保地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行。
Q：改革后對(duì)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)有什么影響？
A:此次改革將符合基本醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄規(guī)定的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)：一是建立普通門(mén)診統(tǒng)籌，將門(mén)診多發(fā)病、常見(jiàn)病納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)。這些費(fèi)用原來(lái)基本是靠個(gè)人賬戶解決，普通門(mén)診費(fèi)用醫(yī)保支付金額不占用基本醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助限額。二是參保人除了在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可以持醫(yī)院外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和購(gòu)藥，符合規(guī)定的納入統(tǒng)籌基金的支付范圍。
Q:我的職工醫(yī)保可以給家里人用嗎？怎么用？
A:這次說(shuō)的家庭共濟(jì)是對(duì)個(gè)人賬戶而言，不是指統(tǒng)籌共濟(jì)的大池子。個(gè)人賬戶實(shí)行家庭共濟(jì)使職工個(gè)人賬戶的使用范圍拓展了：
一是原來(lái)只能個(gè)人用，現(xiàn)在由個(gè)人及配偶、父母、子女在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的個(gè)人支付醫(yī)藥費(fèi)用，可以由被關(guān)聯(lián)人個(gè)人賬戶支付；二是在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的，原來(lái)只能個(gè)人用的，現(xiàn)在在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥、購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療器械、購(gòu)買(mǎi)醫(yī)用耗材，都可以用家庭成員職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付；三是可以用于本人的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。四是統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)之后的個(gè)人自付費(fèi)用，可以通過(guò)本人現(xiàn)金支付，也可以通過(guò)個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶支付的時(shí)候，不僅可以支付本人的費(fèi)用，也可以支付家庭成員的費(fèi)用。
Q:我的個(gè)人賬戶有什么變化？
A:一是改革計(jì)入辦法，在職職工個(gè)人繳費(fèi)部分仍然計(jì)入本人個(gè)人賬戶，將按照本人繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入個(gè)人賬戶，以單建統(tǒng)籌模式參保的在職職工不設(shè)個(gè)人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；參保退休職工因?yàn)閭(gè)人不繳費(fèi)，個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，2022年的標(biāo)準(zhǔn)是70元/月。
二是拓寬使用范圍，允許家庭成員相互共濟(jì)使用個(gè)人賬戶，用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)，家庭成員（子女、配偶和父母）參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，家庭成員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材；三是健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，除國(guó)家另有規(guī)定外，疫苗接種、健康體檢、體育健身、養(yǎng)生保健、公共衛(wèi)生等費(fèi)用不納入個(gè)人賬戶支付，不計(jì)入普通門(mén)診費(fèi)用支付范圍。
Q:改革后個(gè)人賬戶的變化會(huì)影響待遇嗎？
A:大部分參保職工個(gè)人賬戶的計(jì)入會(huì)減少，但并不意味著個(gè)人的保障會(huì)損失，而是將個(gè)人賬戶計(jì)入減少部分放到了共濟(jì)保障的大池子里，形成了新的保障機(jī)制。共濟(jì)保障不是個(gè)人收入，如果說(shuō)我們把所有籌上來(lái)的錢(qián)都放到每個(gè)人的口袋里，就起不到共濟(jì)保障作用，共濟(jì)保障可以更大范圍地解決大家的醫(yī)療需求。
Q:改革后，影響在藥店使用醫(yī)保買(mǎi)藥嗎？
A:這次改革更加注重發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店對(duì)醫(yī)療保障服務(wù)的積極作用。
個(gè)人賬戶在藥店可以繼續(xù)使用，同時(shí)將統(tǒng)籌基金結(jié)算延伸到藥店。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診后可以憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的外配處方到納入處方外配結(jié)算的藥店購(gòu)藥，所發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用與醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受同等的報(bào)銷(xiāo)待遇；
Q:建立門(mén)診共濟(jì)機(jī)制對(duì)老年人有哪些保障？
A:門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制規(guī)定，普通門(mén)診費(fèi)用支付時(shí)，退休職工的支付比例高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn)，支付比例55%起步。參加職工醫(yī)保的子女們的個(gè)人賬戶也可以給自己的父母使用。
Q:門(mén)診共濟(jì)什么時(shí)候開(kāi)始執(zhí)行？
A:職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制自2022年7月1日起執(zhí)行。