第一章 總 則
第一條 依據(jù)省衛(wèi)計委《安徽省新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償指導方案（2016版）》（皖衛(wèi)基層【2015】25號）文件要求，結合我區(qū)實際，制定本實施方案。
第二條 本方案所指新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱新農合)，是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。
第三條 實施新農合制度應遵循以下原則：
（一）政府組織，農民以家庭為單位自愿參加和多方籌資的原則;
（二）著力引導參合農民一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當?shù)鼗鶎佣c醫(yī)療機構住院；
（三）以住院補償為主，門診統(tǒng)籌為輔，兼顧參合農民受益面的原則;
（四）以收定支，收支平衡，保障適度，略有結余，逐步調整的原則;
（五）農民代表參與管理與監(jiān)督，實行公開、公平、公正的原則。
第二章 實施范圍和對象
第四條 凡屬本區(qū)范圍內的農村居民均可參加新農合。
第三章 基金籌集與管理
第五條 個人繳納基金。
所有參加新農合的農民本年度按每人120元的標準以戶為單位繳納，以戶口簿上的所有人口確定為一戶，選擇戶口簿上部分成員參加視為參合無效。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處負責資金籌集，并向農戶開具由省財政部門監(jiān)制的專用收款憑證（以下簡稱參合繳費收據(jù)）。農民個人繳納的參合資金，屬個人消費性支出，不應視為增加農民負擔。
第六條 政府補助基金。
根據(jù)實際參合人數(shù)，2016年各級財政每人補助 元。
第七條 扶持捐助基金。
鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道辦事處和村集體及相關經濟組織和個人對新農合扶持、捐助，其扶持、捐助的資金由區(qū)合管中心開具參合繳費收據(jù)收取，納入新農合基金統(tǒng)一管理。
第八條 農村五保戶、重點優(yōu)撫對象參合個人繳費，由民政部門統(tǒng)一安排繳納。計劃生育特殊困難家庭中的特別扶助對象繳費按照《關于進一步做好計劃生育特殊困難家庭扶助工作的意見》（宣區(qū)政〔2014〕190號）文件精神執(zhí)行。
第九條 新農合的運行以年為周期（每年的1月1日 —12月31日為一個周期年），資金每年籌集一次，籌集時間為每個周期年上年度的11月1日—12月31日。
第十條 基金管理。
參合人員個人繳費、各級財政補助資金及相關經濟組織扶持、捐助的資金全部存入區(qū)財政局在國有商業(yè)銀行設立的基金專用賬戶，同時開設支出賬戶，用于參合農民醫(yī)療費用的補償，獨立核算，專款專用，實行收支兩條線管理。任何單位和個人都不得擠占或挪用新農合專用基金，新農合基金只能用于參合農民醫(yī)藥費用的補償，不得他用。新農合經辦機構的人員和工作經費列入同級財政預算，不得占用新農合基金。
第十一條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道辦事處新農合基金代征機構可設短期收入過渡賬戶，暫存由鄉(xiāng)鎮(zhèn)代征機構征收的新農合基金、該帳戶利息及其它收入。代征機構要在規(guī)定的時間內將代征的新農合基金繳入區(qū)新農合基金專用帳戶，做到月末無余額。在規(guī)定籌資期限結束后15天內將參合農民個人繳費資金必須全部繳清，并確保籌資票據(jù)上的姓名、人數(shù)、金額與上報的參合信息和實際繳存金額完全吻合。
第四章 信息化管理
第十二條 參合農民信息檔案。
包括參合農民電子信息數(shù)據(jù)庫、新農合參合繳費專用收據(jù)。電子信息數(shù)據(jù)庫和新農合參合繳費專用收據(jù)均由當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負責錄入、填寫，電子信息數(shù)據(jù)庫中的參合農民信息要與戶口薄、身份證對應一致，參合信息中包含二代身份證號碼務必做到真實、準確、無誤。
第十三條 參合農民信息管理。
我區(qū)參合農民全面實行用有效身份證辦理醫(yī)藥費用補償手續(xù)。參合農民入院時，定點醫(yī)療機構必須仔細核對患者姓名、相貌等與有效身份證是否一致，堅決杜絕冒名頂替、弄虛作假。
參合農民必須持有效身份證就診就醫(yī)并辦理醫(yī)藥費用補償結算手續(xù)。無電子信息檔案的農民將不予辦理補償和結算手續(xù)，錯誤電子信息檔案的參合農民經區(qū)合管中心核實更改后方可辦理補償手續(xù)。（未辦理身份證的參合患者按照區(qū)合管辦《關于新農合使用二代身份證替換就診IC卡進行結報的通知》宣區(qū)農合〔2014〕5號規(guī)定辦理）。
第五章 醫(yī)療費用補償辦法
第十四條 新農合當年籌集和歷年結余基金全部納入統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金分為一般統(tǒng)籌基金和風險基金兩部分。其中一般統(tǒng)籌基金分為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金，分別占一般統(tǒng)籌基金的80％和20％；住院統(tǒng)籌基金的補償范圍，包括住院費用補償和住院分娩定額補償，門診統(tǒng)籌基金的補償范圍包括慢性病門診費用補償和普通門診費用補償。風險基金是從總基金中提取的專項儲備基金，占當年基金收入總額的10%，提取后由省級財政代管，用于防范新農合運行中基金出現(xiàn)風險。
第十五條 住院費用補償。
（一） 起付線和補償比例。
住院醫(yī)療費用補償起付線及比例表
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就診醫(yī)療機構 |
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區(qū)內醫(yī)療機構 |
區(qū)外省內醫(yī)療機構 |
省外醫(yī)療機構 |
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醫(yī)療機構
類別
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農村
鄉(xiāng)鎮(zhèn)級
（Ⅰ類） |
城區(qū)
鄉(xiāng)鎮(zhèn)級
（Ⅱ類） |
市區(qū)級
（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類） |
鄉(xiāng)鎮(zhèn)級 |
縣級及
縣級以上 |
鄉(xiāng)鎮(zhèn)級 |
縣級及縣級以上
醫(yī)院 |
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起付線 |
150-300元 |
300-400元 |
省定 |
500元 |
省定 |
500元 |
住院總醫(yī)藥費用
的25%
（1000-10000元） |
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起付線以上的補償比率 |
90% |
85% |
80% |
75% |
注：“新農合藥品目錄”內的中藥（含有批準文號的中藥制劑）、符合新農合補償范圍的中醫(yī)診療項目的報銷比例，在表中報銷比例的基礎上增加10個百分點。
⒈ 省內市、縣（區(qū)）級定點醫(yī)療機構起付線按省衛(wèi)生和計劃生育委員會 文件執(zhí)行，不得更改。
⒉ 區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構按照省相關文件要求根據(jù)“起付線=該醫(yī)療機構次均住院費用×13%（1+1-該醫(yī)療機構可報費用占總費用的比例）”公式計算確定。農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)級起付線為150-300元之間，城區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級起付線為300-400元之間（具體由區(qū)合管辦另文發(fā)布），區(qū)外省內鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構起付線為500元。
⒊省外醫(yī)療機構鄉(xiāng)鎮(zhèn)級起付線500元，省、市、縣級起付線為當次住院醫(yī)藥費用的25%，不低于1000元，不高于10000元。
省外二級（含二級）以下民營醫(yī)療機構住院起付線為3000元，總費用減去起付線后30%予以補償，補償封頂線為 1萬元。在省外預警醫(yī)院住院，患者或家屬獲得省外預警醫(yī)院信息之前，其真實合理的住院費用按照（住院醫(yī)藥費用-起付線）×40%給予補償，住院起付線分次計算，起付線計算方法同省外非預警醫(yī)院，在患者或家屬獲得省外預警信息后仍前往預警醫(yī)院住院的（如：補償后再次住院），新農合基金不予補償。在省外預警醫(yī)院住院，不享受“大病保險”待遇。省外預警醫(yī)院名單由省衛(wèi)生計生委公布。
⒋五保戶住院補償，不設起付線。重點優(yōu)撫對象及低保對象住院補償，僅免除參合年度內首次住院起付線。
⒌除特殊慢性病（見第十八條（一））患者因該慢性病住院外，參合患者一年內多次住院將按上述每次計算起付線。特殊慢性病患者因該慢性病住院在一個參合年度內只算一次起付線，且就高不就低，但在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構中住院仍每次計算起付線。
（二）市區(qū)外省內民營醫(yī)療機構，省外三級民營醫(yī)療機構住院補償比例下降10個百分點（民營醫(yī)療機構認定以住院發(fā)票蓋稅務監(jiān)制章并結合醫(yī)療機構實際性質為依據(jù)）。
（三）Ⅴ類定點醫(yī)療機構的起付線和補償比例按省衛(wèi)生計生委相關文件執(zhí)行。
（四）農村獨女和兩女結扎戶（以區(qū)級計生管理部門出具的相關證明文書為依據(jù)），獨女戶獨女本人、父母和兩女結扎戶兩女本人、父母因病住院的，在各級醫(yī)療機構住院補償時，報銷比例分別提高10個百分點和5個百分點（按病種付費結算的除外）。
（五）計劃生育特殊困難家庭（指獨生子女三級以上殘疾或死亡、且未再生育或收養(yǎng)子女的家庭）補償規(guī)定。對確需實施輔助生殖技術的計劃生育特殊困難家庭，由指定醫(yī)療機構提供相應技術服務，其接受取環(huán)、輸卵（精）管復通等計劃生育手術及再生育基本項目的服務費用納入新農合支付范圍，執(zhí)行同類別住院補償規(guī)定，最高支付限額暫定為2萬元。指定醫(yī)療機構名單及基本項目由省衛(wèi)生計生委另文公布。
（六）捐贈器官移植手術的參合供者住院醫(yī)藥費用（不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等相關費用）納入新農合基金支付范圍，執(zhí)行同類別住院補償規(guī)定。
（七）參合者年度累計住院醫(yī)療費用最高補償為20萬元。
（八）住院費用先由個人支付，治療結束后辦理補償手續(xù)。
（九）鼓勵父母為預期在參合年度出生的孩子提前繳納參合資金。籌資時未出生且未隨父母一起參加新農合的新生兒，如父母在我區(qū)參合，其新生兒補繳全額參合資金（含各級財政補助部分）后可獲得當年參合資格，享受與父母等同的醫(yī)藥費用補償待遇。
（十）區(qū)內醫(yī)療機構實行住院費用減去起付線后55%保底補償，區(qū)外省內及省外醫(yī)療機構實行住院費用減去起付線后50%保底補償，符合住院醫(yī)藥費用補償?shù)拿駹I醫(yī)療機構實行住院費用減去起付線后45%保底補償，在Ⅴ類醫(yī)療機構、省外二級以下（含二級）民營醫(yī)療機構、省外預警醫(yī)院以及意外傷害和參加第二種由國家主辦的醫(yī)療保障制度發(fā)生的住院費用不實行保底補償。
（十一）無論有何特殊情況，由新農合基金支付的實際補償比例不得超過85%。
（十二）積極推行住院醫(yī)藥費用按病種付費工作，具體方案由區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會另文下達。
（十三）《宣州區(qū)新型農村合作醫(yī)療大病保險統(tǒng)籌補償實施方案》另文下達。
（十四）積極推行門診及住院費用支付總額預算管理工作，具體方案由區(qū)農合辦另文下達。
第十六條 住院分娩定額補償。
參加新農合的婦女在定點醫(yī)療機構或區(qū)外一級以上公辦醫(yī)療機構（如屬民營醫(yī)療機構，須提供當?shù)囟c醫(yī)療機構資格證明材料）住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用可享受定額補償，補償標準為每位產婦500元，家庭分娩、未辦理結婚登記和違反計劃生育政策分娩不屬于補償范圍。復雜產科產生較高費用的，除每位產婦補償500元外，符合新農合補償范圍的費用在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超過2000元的，本城區(qū)醫(yī)院超過3000元的，其他醫(yī)院超過5000元的，超出部分參照第十五條執(zhí)行，給予住院補償。
第十七條 意外傷害住院補償（不實行即時結報）。
（一）交通事故導致的意外傷害，新農合基金不予補償。
（二）對有責任的各種意外傷害（如：自殺、自殘、自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、在工廠（場）、工地作業(yè)、外出獲取報酬的務工等負傷、狗（貓）咬抓傷等）新農合基金不予補償。
（三）無他方責任的意外傷害，經調查核實確無他方責任的，參照本方案第十五條住院補償標準的70%予以補償，單次封頂2萬元。無他方責任的意外傷害的后續(xù)治療，在第一次治療費用新農合給予了補償?shù)那疤嵯，仍然?zhí)行意外傷害補償比例及封頂。
（四）對調查后仍無法判定有無責任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按30%的比例給予補償，封頂2萬元。
（五）因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院，按疾病住院補償政策執(zhí)行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節(jié)證據(jù)。
（六）辦理補償時須出具村、鄉(xiāng)兩級意外傷害原因證明。住院費用超過１萬元（含1萬元）的意外傷害在兌付住院補償款之前，對擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、身份證號、受傷時間、地點和詳細原因、經治醫(yī)療機構、住院醫(yī)藥費用、擬補償額等情況公示一個月，接受舉報。
第十八條 慢性病申報確認及其門診費用補償。
（一）本方案所稱慢性病是指：⑴高血壓。á蚱、Ⅲ期）；⑵心臟病并發(fā)心功能不全；⑶飲食控制無效的糖尿病；⑷失代償期肝硬化；⑸腦出血、腦梗塞恢復期（需提供縣區(qū)級以上含縣區(qū)級醫(yī)院出院小結及診斷證明才能辦理）；⑹慢性腎功能不全非透析治療；⑺精神病維持治療；⑻晚期血吸蟲病并肝功能損害；⑼結核。虎温曰顒有愿窝；⑾腰椎間盤突出；⑿（類）風濕性關節(jié)炎；⒀腫瘤放化療；⒁血液或腹透析治療；⒂再生障礙性貧血 ；⒃系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⒄血友病；⒅器官移植抗排治療。其中，⑴-⑿列為普通慢性病（簡稱普慢。，⒀-⒅列為特殊慢性病（簡稱慢特。
（二）慢性病申報確認 鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處（合管站）負責收集慢性病辦證材料送區(qū)合管中心，區(qū)合管中心組織人員對提供的材料進行審核。審核通過的，由區(qū)合管中心制作慢性病證，注明起效日期，加蓋合管辦公章，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處（合管站）領取并負責發(fā)放給持證患者。審核不通過的說明理由。
（三）慢性病門診費用補償
1、不設起付線。普慢病門診可補償費用補償比例50%，不實行保底，年度封頂線為每人4000元（含多個普慢病累計）。慢特病門診可補償費用按住院同類別醫(yī)療機構最高比例補償，年度封頂線為每人與住院補償費用累計20萬元，保底補償為25%；
2、慢性病補償只針對該慢性病必須（或專用）的符合新農合補償范圍的藥品、檢查和治療項目的門診費用,與該慢性病無直接關系的藥品、檢查和治療項目的門診費用不予補償。中草藥暫不納入普慢病的補償范圍。慢特病在民營醫(yī)療機構就診，中草藥納入補償每月不超過600元。
3、普慢病只限在一級（含一級）以上公辦醫(yī)療機構就診發(fā)生的的門診費用，其中高血壓病（Ⅱ期、Ⅲ期）、飲食控制無效的糖尿病、腦出血（腦梗塞）恢復期、晚期血吸蟲病并肝功能損害只限于本區(qū)域內一級（含一級）以上公辦醫(yī)療機構門診就診發(fā)生的的醫(yī)藥費用納入補償范圍。慢特病只限于縣區(qū)級以上（含縣區(qū)級）醫(yī)療機構的門診費用，本區(qū)域內只限于宣城市人民醫(yī)院、中心醫(yī)院、仁杰醫(yī)院、宣城市中醫(yī)院門診費用納入補償范圍。
4、在門診部（指醫(yī)療許可證僅批準為門診部的醫(yī)療機構）、診所、村衛(wèi)生室（站）、非醫(yī)療機構、省內非定點民營醫(yī)療機構、省外民營醫(yī)療機構、省外預警醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用不納入慢性病補償。
5、第十五條（四）不適用于慢性病門診費用補償。
6、慢性病在本區(qū)域內醫(yī)療機構就診的門診費用必須在就診醫(yī)療機構即時結報補償，逾期不再辦理。慢性病在區(qū)域外醫(yī)療機構就診的門診費用于7、12月的1—15日（工作日）在區(qū)合管中心集中辦理補償，普慢病也可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院集中辦理補償。
第十九條 普通門診補償。
（一）全面實行全區(qū)門診統(tǒng)籌總額預算管理（具體方案另下文），普通門診費用補償不設起付線。單次門診費用在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構補償比例為50%。門診統(tǒng)籌補償單次封頂額：村級定點醫(yī)療機構為20元（含一般診療費），鄉(xiāng)級定點醫(yī)療醫(yī)療機構為28元（含一般診療費），縣級定點醫(yī)療機構為20元。年度補償累計封頂總額按其參合家庭成員每人120元計算。當超過家庭年度補償累計封頂總額時，在村級定點醫(yī)療機構就診發(fā)生的一般診療費，新農合門診統(tǒng)籌基金每次支付4元（每天最多一次）。
（二）在非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構就診的門診費用不予補償。
（三）門診統(tǒng)籌費用戶內家庭成員相互調劑使用，統(tǒng)籌費用當年有效。
（四）門診補償需在當日完成結報手續(xù)，特殊情況下可延期2日辦理補償手續(xù)。
第二十條 參合殘疾人的假肢和助聽器定點裝配補償比例為50%（不設起付線），最高補助每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元，參合7周歲以下聽力障礙患兒配備助聽器每只最高補助3500元。參合10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用補償比例為50%。
第二十一條 住院補償范圍同《關于印發(fā)宣城市宣州區(qū)2015年度新型農村合作醫(yī)療補償實施方案的通知》第二十一條。
第二十二條 不屬于補償范圍同《關于印發(fā)宣城市宣州區(qū)2015年度新型農村合作醫(yī)療補償實施方案的通知》第二十二條。
第二十三條 屬于部分補償范圍。同《關于印發(fā)宣城市宣州區(qū)2015年度新型農村合作醫(yī)療補償實施方案的通知》第二十三條。其中單價超過5000元的任何特殊檢查治療類項目，一律按單價5000元計算。特殊檢查治療項目費用按80%計入可補償費用。
第六章 醫(yī)療費用補償程序
第二十四條 參合農民在本區(qū)定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用、住院分娩費用和普通門診費用采取與定點醫(yī)療機構直接結算的方式補償，參合農民出院時憑有效身份證明（指身份證或戶口簿或公安部門出具的戶籍證明）在定點醫(yī)療機構新農合結算窗口辦理補償手續(xù)，定點醫(yī)療機構進行審核并當場兌現(xiàn)補償金。
第二十五條 經區(qū)合管中心審核，對不符合新農合政策規(guī)定的補償費用，新農合基金不予支付，該費用由定點醫(yī)療機構承擔。
第二十六條 區(qū)合管中心在撥付醫(yī)療機構補償金時,先按應撥補償金總額的90%撥付,預留10%作為管理保證金,年終根據(jù)考核情況撥付。
第二十七條 參合人員臨時外出急診住院，須在入院之日起3日內向區(qū)合管中心申請備案（備案電話0563－2829817、2829335）。費用先由個人支付，治療終結后，憑有效身份證明、出院小結、醫(yī)療費用發(fā)票原件和清單等相關住院材料以及外出或急診證明材料，到區(qū)合管中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)分中心辦理補償手續(xù)。
第二十八條 外出務工（居。┑膮⒑先藛T，需在當?shù)匾患壱陨瞎⑨t(yī)療機構住院的，須在入院之日起7日內向區(qū)合管中心申請備案（備案電話0563－2829817、2829335），費用先由個人支付，治療終結時，出具有效身份證明、出院小結、醫(yī)療費用發(fā)票原件和清單等相關住院材料以及外出務工或居住證明，到區(qū)合管中心辦理補償手續(xù)。就診醫(yī)療機構如為民營醫(yī)療機構，應出示該民營醫(yī)療機構被批準為當?shù)兀ㄊ、市、縣、區(qū)）定點醫(yī)療機構的證明文書復印件，否則發(fā)生的醫(yī)藥費用不予補償。
第二十九條 醫(yī)藥費用發(fā)票補償時限。
當年符合規(guī)定要求的醫(yī)藥費用最遲到次年12月31日前結報，隔年醫(yī)藥費用不予辦理補償手續(xù)。符合規(guī)定要求的外傷醫(yī)藥費用以住院發(fā)票日期算起一年內必須辦理補償結算手續(xù)。
第三十條 普通門診費用補償持有效身份證明在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構指定窗口辦理補償手續(xù)。
第三十一條 補償對象領取補償金須持本人有效身份證明，特殊情況本人不能親自辦理的，僅限其直系親屬或委托村協(xié)管員辦理，代辦時還須提供代辦人員的有效身份證明。
第七章 醫(yī)療服務和就診管理
第三十二條 Ⅰ類醫(yī)療機構對不設起付線病人的收治人數(shù)占出院病人的總數(shù)的比例不得超過15%，其它類醫(yī)療機構不超過10%。超過規(guī)定比例的住院人次的所有費用，由收治醫(yī)院承擔患者的報銷待遇，從即時結報回款或總額預算中扣減？蹨p公式：（不設起付線比例-15%或10%）×年度某醫(yī)院參合住院人次數(shù)×次均住院費用×70%
第三十三條 參合年度同一病人在同一醫(yī)療機構住院原則上不超過4次。達到5次以上的住院患者，由區(qū)合管辦或區(qū)合管中心審查判定其合理性和必要性。對不合理、不必要的住院，由收治醫(yī)院承擔患者的住院補償費用。但須分療程間斷多次住院治療的慢特病患者住院例外。
第三十四條 參合農民應遵守新農合的各項規(guī)章制度，在本區(qū)范圍內各定點醫(yī)療機構就醫(yī)，不得將身份證轉借他人就診，不得授意醫(yī)護人員作假，偽造身份證、醫(yī)藥費發(fā)票、病歷、處方等。
定點醫(yī)療機構在收治參合農民時，要認真核對其有效身份證明姓名、相貌等，確認真實身份后方可按新農合病人收治，堅決杜絕冒用他人的身份證就診。
第三十五條 嚴格執(zhí)行《藥品目錄》和《安徽省新型農村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務實施范圍》（皖衛(wèi)農〔2006〕128號），各定點醫(yī)療機構住院次均費用不能超過上年度的6％。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構不得使用目錄外藥品，可補償費用比例不低于95%，住院實際補償比不低于70％；市區(qū)級定點醫(yī)療機構目錄外用藥不超過10％，可補償費用比例不低于85%，住院實際補償比不低于60％。住院次均費用及其增長率、可補償住院費用占總費用比例、住院實際補償比是撥付新農合基金及風險保證金的重要參考指標。普通門診一次用藥量控制在3日量內，慢性病門診控制在2周左右，不超過4周，出院帶藥量控制在7日內，普通慢性病門診實際補償比應不低于20%，切實為參保人員提供優(yōu)質、高效、低耗、便捷的醫(yī)療服務。
第三十六條 嚴格控制各類各級定點醫(yī)療機構2016年住院次均“三費”（藥費、檢查化驗費、材料費）漲幅。2015年度“三費”占比≥65%的醫(yī)療機構，2016年度“三費”同比漲幅應控制1%以內。2015年度“三費”占比在55%-65%之間的醫(yī)療機構，“三費”同比漲幅應控制在3%以內。2015年度“三費”占比≤55%的醫(yī)療機構，2016年度“三費”同比漲幅應控制5%以內。超過“三費”控制漲幅以上的部分，從即時結報墊付款或總額預算中扣減。扣減計算辦法如下：不支付某醫(yī)療機構的“三費”費用＝（該醫(yī)療機構次均“三費”漲幅-控制漲幅1或3或5%）×2016年度（或某季度）該醫(yī)療機構的參合住院人次數(shù)×該醫(yī)療機構2016年度（或某季度）次均三費。
執(zhí)行按病種付費等支付方式改革的病例不納入統(tǒng)計與計算范圍。
第三十七條 各類各級定點醫(yī)療機構要嚴格控制濫收病人住院、小病大治。根據(jù)省衛(wèi)生計生委文件要求，將按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)的65倍設置各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年度住院人次數(shù)上限，超出住院人次上限的住院補償，新農合基金不予支付，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔，從即時結墊付款中扣減，其它一級醫(yī)療機構比照執(zhí)行。
第三十八條 實行醫(yī)共體試點改革以后政策的微調，以醫(yī)共體相關改革文件為準。
第八章 附 則
第三十九條 本方案由區(qū)合管中心負責解釋。
第四十條 本方案自2016年1月1日起施行，《宣城市宣州區(qū)2015年度新型農村合作醫(yī)療實施方案》（宣區(qū)政〔2015〕1號）除第二十一、二十二、二十三條外同時廢止。其它相關文件中與本方案沖突的內容不再執(zhí)行。
宣城市宣州區(qū)2016年度新型農村合作醫(yī)療補償實施方案