家族性腺瘤性腸息肉病一例
近日，我科收治一例腸息肉病并發(fā)直腸癌患者。患者女性，36歲，因“大便次數(shù)增多、解粘液稀便1月余”入院。入院時查體（陽性體征）：面部及左手小魚際處可見數(shù)枚黑斑，直腸指檢提示距肛門6cm處可觸及息肉樣腫塊、質硬、活動尚可、指套無血染。腸鏡檢查提示結直腸各段彌漫性息肉、距肛緣約6cm處可見息肉樣腫塊。腸鏡下直腸腫塊活檢提示高級別上皮內瘤變（相當于粘膜內癌），不排除浸潤癌可能。入院診斷考慮腸息肉病并發(fā)低位直腸癌。
腸息肉病也稱為腸息肉綜合征。一般腸道內息肉數(shù)目比較多，在100枚以上稱為腸息肉病，是由胃腸道內息肉+消化道外的特殊表現(xiàn)組合而成的綜合征。這類綜合征多為家族遺傳性疾病，有家族史。比較常見的腸息肉綜合征有：家族性腺瘤性腸息肉病、黑斑息肉綜合征(Peutz-Jeghers綜合癥)、Gardner’s syndrome(腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織腫瘤)以及Turcot’s syndrome (腸道息肉病合并中樞神經系統(tǒng)腫瘤)。
家族性腺瘤性腸息肉病（Familial adenomatous polyposis FAP）是一種常染色體顯性遺傳性疾病，該病與5號染色體長臂上的APC基因缺失與突變有關。特點是嬰幼兒時期無息肉，青春期開始出現(xiàn)腸道息肉，常在大腸內布滿大小不一的息肉，息肉聚集在乙狀結腸和直腸內的病例比較多見，很少累及小腸，病理學為腺瘤，癌變率為100％。由于FAP患者腺瘤數(shù)目眾多，不可能通過腸鏡將腺瘤一一切除，并且如果不進行醫(yī)療干預，100％的患者最終將轉變?yōu)榻Y直腸癌。因此，外科手術切除整個結腸是預防FAP患者腺瘤癌變的唯一手段。常用的外科術式包括：1.結腸切除、回直腸吻合術，適用于直腸腺瘤較少的患者，該手術保留8cm直腸，使患者生活質量提高，定期復查直腸，發(fā)現(xiàn)腺瘤即行切除，同時如果有癌變亦可再次根治術，由于盆底結構未破壞，未增加手術難度；2.全結腸切除、回腸肛管吻合術，適用于直腸腺瘤較多、無法通過腸鏡治療的患者；3.結腸直腸切除術、回腸造瘺術，適用于伴發(fā)直腸癌，無法保肛的患者。
黑斑息肉綜合征(Peutz-Jeghers綜合癥)是一種常染色休顯性遺傳性疾病，多屬于錯構瘤類，但也有文獻報道息肉為腺瘤并癌變的。其特征是在患者口腔及周圍、口腔黏膜、手掌、足趾、手指上有色素沉著，多發(fā)息肉可出現(xiàn)在全消化道，但是以小腸最多見，50％以上有家族史。
該患者雖無明確家族史，但據(jù)文獻報道，60％～70％的家族性腺瘤病患者有明確的結直腸癌或息肉家族史，攜帶有從上輩遺傳而來的基因突變；另有約30％的FAP患者為沒有家族史的新發(fā)病例，其基因突變發(fā)生于受精或妊娠早期。結合臨床特點，該患者應考慮FAP并發(fā)低位直腸癌診斷，完善術前準備，行全結腸切除+腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術，術后常規(guī)病理證實為直腸中分化管狀腺癌，結直腸全段多發(fā)性管狀腺瘤伴低級別上皮內瘤變。
目前，該患者正在術后治療及康復中，若進一步診斷，可行基因檢測。據(jù)資料統(tǒng)計，超過80％的FAP患者可檢測到突變的APC基因，但約20％的患者應用現(xiàn)有的基因檢測技術未能發(fā)現(xiàn)APC基因的突變。但是，當先證者的突變已知時，應對其家族成員行基因檢測，以篩選出攜帶突變基因的高危成員。無論新發(fā)病例還是有家族史的患者，其后代都可能通過遺傳而攜帶突變的基因，因此對FAP患者的后代定期進行腸道檢查是必要的。據(jù)有關資料指出，對于FAP家族的高危成員，自12歲起應每年行腸鏡檢查，腸鏡檢查的頻度根據(jù)發(fā)現(xiàn)的腺瘤數(shù)目、大小而定，一般為3～12個月。若24歲后仍未發(fā)生息肉，腸鏡檢查可改為每兩年一次，直到34歲，然后每3年一次直到44歲。由于40歲以后，幾乎100％家族性腺瘤病患者將發(fā)生結直腸癌，因此腸鏡檢查不是有效的防治手段。一旦診斷為FAP，應當考慮行結腸次全切除術，以減低發(fā)生結直腸癌的風險。對殘留的直腸，至少每年行一次腸鏡檢查，手術或電灼切除息肉。部分患者可能因直腸腺瘤數(shù)目太多，而最終不得不切除保留的直腸。（文/圖 熊余送）