腦干被稱為人體的“生命中樞”，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，位于大腦和脊髓之間，形狀不規(guī)則，大體呈柱狀形，控制著呼吸和心跳。這個位置出血，傳統(tǒng)的開顱手術(shù)會有術(shù)中呼吸心跳驟停的風險，即便是保守治療，一則時間精力甚至金錢耗費大，二來成效并不高。因此，腦干出血被認為是手術(shù)禁區(qū)，對其操作如同“刀尖上起舞”。而我院神經(jīng)外科在9月23日，成功完成宣城市首例腦干出血的顯微外科手術(shù)。現(xiàn)報道如下：
患者，男，60歲，突發(fā)意識障礙昏迷1小時于2022年9月23日急診入院。急診頭顱CT示：腦干出血，出血位于腦橋前及左側(cè)方，出血量約﹥10ml。查體：T36.6℃， P82次/分， R20次/分， Bp193/120mmHg，呼吸尚平穩(wěn)，意識昏迷，GCS評6分， 右側(cè)瞳孔直徑3.0mm，左側(cè)瞳孔直徑4.0mm，光反射遲鈍，疼痛刺激雙上肢過伸反應(yīng)、下肢屈曲反應(yīng)，雙側(cè)病理征（+）。診斷：腦干出血（腦橋血腫），高血壓。á蠹墭O高危）；颊卟∏槲Ｖ兀X干出血量大，血腫壓迫易引起腦干功能衰竭，甚至呼吸心跳驟停死亡。有手術(shù)清除血腫指征，但手術(shù)難度大，手術(shù)創(chuàng)傷及風險也大，而且預(yù)后差，手術(shù)成功和治療效果良好的情況下患者植物生存可能性較大。病情及預(yù)后不良情況充分與患者家屬溝通，表示理解，要求盡全力手術(shù)搶救治療，并術(shù)前簽字。急請麻醉科會診，經(jīng)卒中綠色通道將患者直接送進手術(shù)室，全麻后行：右側(cè)額角穿刺腦室外引流術(shù) + 左側(cè)顳下經(jīng)小腦幕入路腦干血腫顯微清除術(shù)。顯微鏡下分離顳底，輕輕抬起顳葉，直至暴露天幕緣，避開滑車神經(jīng)、巖上竇，于弓狀隆起下方“T字型”切開天幕緣，在天幕下方、滑車神經(jīng)遠側(cè)可見腦干表面呈藍紫色，撐開血腫表面，可見暗紅色液體涌出，輕柔吸除血腫約15ml，血腫腔滲血予以止血紗壓迫，直至止血效果滿意。術(shù)后患者進住ICU病房監(jiān)護治療。
高血壓性腦干出血是一種神經(jīng)外科急、危、重癥。患者常常起病急、預(yù)后差，尤其是重型患者（GCS為3~8分）死亡率非常高。文獻報道：雖經(jīng)積極治療，但存活率只有58.6%，且重殘比例較高，家庭、社會經(jīng)濟負擔嚴重。由于腦干是生命中樞，又因為其位置深、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血供豐富，神經(jīng)核團功能復(fù)雜且非常重要，手術(shù)治療難度極高，所以對腦干出血的患者多數(shù)采取保守治療。然而，即使經(jīng)過積極的保守治療，腦干出血患者的死亡率仍可達到100%。近些年來，隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展、顯微器械的改良、顯微手術(shù)技術(shù)的進步以及社會需求的不斷提高，部分學者開始積極探索，并逐步開展高血壓性腦干出血的顯微手術(shù)治療，包括立體定向穿刺、重型高血壓性腦干出血的顯微手術(shù)治療，并取得了良好的臨床治療效果。
腦干出血的危害很多，特別是GCS評分≤8 分的患者，出血瞬間能夠使局部腦干組織發(fā)生多方位的扭曲變形，因此產(chǎn)生原發(fā)性、直接性損害，包括纖維束的壓迫或斷裂、神經(jīng)核團的擠壓或撕裂；出血后血腫對局部腦干的機械性壓迫是導致腦干繼發(fā)性腦損害的重要原因；血腫分解過程中產(chǎn)生的毒性物質(zhì)以及一些有害的細胞因子也會對局部腦干帶來繼發(fā)性損傷。
外科治療主要針對繼發(fā)性損害進行干預(yù)，對于重型高血壓性腦干出血，顯微手術(shù)治療仍然是首選。由于內(nèi)科保守治療效果差，其他手術(shù)方式，如立體定向穿刺，效果不確切，故通過開顱顯微手術(shù)對腦干血腫進行徹底清除或大部分清除，能夠有效去除或減少繼發(fā)性損害，緩解腦干局部張力或血腫壓迫，阻斷出血后所帶來的惡性病理、生理過程，有效改善局部血供，促進局部軸突生長及功能代償，能有效提高臨床治療效果，改善預(yù)后。
手術(shù)適應(yīng)證：①頭顱CT檢查明確腦干出血，血腫主體部分相對集中，以橋腦為主，GCS評分在3~8 分；②排除腦干及其周圍腫瘤性以及凝血異常的出血；③血腫最大層面＞截面積的50%，出血量＞5ml；④出血時間＞5h，經(jīng)病情評估能夠耐受手術(shù)；⑤合并急性腦積水且顱內(nèi)壓明顯增高；⑥患者家屬對病情及手術(shù)充分理解，愿意且能夠承擔相關(guān)經(jīng)濟、社會負擔等。
手術(shù)時機：以發(fā)病4~6h內(nèi)最佳，超過72 h的晚期血腫，手術(shù)損傷大，患者預(yù)后不良。
手術(shù)入路：應(yīng)綜合考慮，比如根據(jù)血腫的位置、大小、是否破入腦室以及患者的病情等，一般要求選擇到達血腫路徑最短、損傷最小的手術(shù)入路，常用手術(shù)入路有枕下后正中入路、枕下乙狀竇后入路和顳下入路等。
手術(shù)策略與方法：選擇從血腫破口處或腦干的安全區(qū)進入血腫腔，在溫鹽水的沖洗下，使用顯微吸引器在血腫腔內(nèi)輕柔地吸除血腫。寧可殘留少量血腫，也盡可能不觸碰血腫腔周邊的腦干組織。
手術(shù)后ICU重癥監(jiān)護治療，強化圍手術(shù)期規(guī)范化管理。
綜上所述，手術(shù)治療是重型高血壓性腦干出血的首選治療方法，應(yīng)當把握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機，選擇恰當?shù)氖中g(shù)入路，精準的手術(shù)策略，結(jié)合精細的顯微手術(shù)操作，規(guī)范化圍手術(shù)期治療與護理，可以取得較好的臨床治療效果，降低死亡率，值得臨床推廣。
供 稿/宣 浩 供 圖/宣 浩 編 輯/郝安平 審 核/陳擁軍