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| 宣城市宣州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌方案 |
| 發(fā)布日期：2009/7/9 發(fā)布者：管理員 閱讀次數(shù)：12500 次 [關(guān)閉] |
根據(jù)省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌指導(dǎo)方案（試行）》（皖衛(wèi)農(nóng)[2008]18號(hào)）有關(guān)精神，在總結(jié)、借鑒、深入調(diào)研的基礎(chǔ)上，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制訂《宣城市宣州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌方案（試行）》（以下簡(jiǎn)稱門診統(tǒng)籌方案）。
一、指導(dǎo)思想
深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，充分發(fā)揮新農(nóng)合制度互助共濟(jì)的作用及鄉(xiāng)、村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供基本衛(wèi)生服務(wù)的功能，不斷擴(kuò)大受益面，積極引導(dǎo)參合農(nóng)民有病早治，盡量減少不必要的住院。
二、基本原則
1、保障門診基本醫(yī)療，滿足參合農(nóng)民常見病、多發(fā)病的診治需求。
2、以鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診服務(wù)為主體，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)。
3、普通門診統(tǒng)籌與慢性病門診統(tǒng)籌同步推進(jìn)，擴(kuò)大門診受益面。
4、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)墊付制，對(duì)病人實(shí)行“按比例補(bǔ)償封頂”的方式，嚴(yán)格控制門診費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，確；鹌椒(wěn)運(yùn)行。
三、資金來源、用途及管理
原則上籌資總額的20%用作門診統(tǒng)籌資金。隨著籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高和管理手段的改進(jìn)，可以適當(dāng)增加門診統(tǒng)籌資金的比重。
門診統(tǒng)籌資金只能用于參合病人在市區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用和慢性病門診費(fèi)用的補(bǔ)償。門診統(tǒng)籌資金由區(qū)合管中心統(tǒng)一管理。
四、門診費(fèi)用的補(bǔ)償與結(jié)算程序
參合門診病人須持《宣州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證》（慢性病患者持《慢性病就診證》）、《戶口簿》或《身份證》等有效證件在市區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
普通門診由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)場(chǎng)為就診病人墊付應(yīng)該補(bǔ)償?shù)拈T診醫(yī)藥費(fèi)用，墊付的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與區(qū)合管中心結(jié)算；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須提供門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)怯泤R總表（紙質(zhì)二份，網(wǎng)絡(luò)傳送一份）、收費(fèi)發(fā)票、復(fù)式處方（結(jié)算聯(lián)）等材料向區(qū)合管中心申報(bào)資金。
五、門診費(fèi)用的補(bǔ)償比例與額度
普通門診費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線。補(bǔ)償比例和補(bǔ)償額度如下：市區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次門診費(fèi)用補(bǔ)償補(bǔ)償為15%，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例為20%，村（居）級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例為25%；區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次門診補(bǔ)償封頂額為10元，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次門診補(bǔ)償封頂額為8元，村（居）級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次門診補(bǔ)償封頂額為6元，每戶每年門診補(bǔ)償次數(shù)不得超過參合人口總數(shù)的兩倍。
在區(qū)外以及區(qū)內(nèi)非門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用不予補(bǔ)償。
門診統(tǒng)籌費(fèi)用戶內(nèi)家庭成員相互調(diào)劑使用，統(tǒng)籌費(fèi)用當(dāng)年有效。
慢性病門診的補(bǔ)償比例、封頂線及補(bǔ)償辦法按《宣城市宣州區(qū)2009年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案》執(zhí)行。
六、門診費(fèi)用補(bǔ)償范圍
1、《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄（2008年版）》（以下簡(jiǎn)稱《目錄》）內(nèi)的藥品費(fèi)用。
2、注射費(fèi)、清創(chuàng)縫合及外科換藥費(fèi)、針灸及拔火罐費(fèi)用等常規(guī)治療費(fèi)用。
3、x線、心電圖、b超、化驗(yàn)等常規(guī)檢查費(fèi)用（僅限于市、區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。
4、健康體檢費(fèi)用。
七、門診定點(diǎn)資格和醫(yī)療規(guī)范的管理
1、門診統(tǒng)籌定點(diǎn)資格的管理。采取醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿申報(bào)，區(qū)合管中心考核評(píng)估、審批發(fā)證的辦法，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)資格。門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格確定后，須與區(qū)合管中心簽訂門診服務(wù)協(xié)議。村（居）、級(jí)衛(wèi)生室申報(bào)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須經(jīng)村（居）委會(huì)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）衛(wèi)生院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處同意。
2、門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有his（醫(yī)院管理信息系統(tǒng)），與區(qū)合管中心新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。
3、門診醫(yī)療規(guī)范的管理。門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須使用區(qū)合管中心統(tǒng)一制作的門診登記本、門診補(bǔ)償?shù)怯泤R總表、新農(nóng)合門診專用雙聯(lián)處方和專用發(fā)票；颊唔氃陂T診補(bǔ)償?shù)怯泤R總表或?qū)Ｓ锰幏缴虾灻，并留下住址和?lián)系電話號(hào)碼。
八、門診費(fèi)用控制與支付方式
1、控制各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均門診費(fèi)用。市區(qū)級(jí)醫(yī)院次均門診費(fèi)用上限標(biāo)準(zhǔn)為70元，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）衛(wèi)生院次均門診費(fèi)用上限標(biāo)準(zhǔn)為45元，村衛(wèi)生室次均門診費(fèi)用上限標(biāo)準(zhǔn)為25元。
2、確定門診費(fèi)用支付方式。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行墊付制，每月匯總向區(qū)合管中心進(jìn)行申報(bào)，由區(qū)合管中心審核后，再向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付門診統(tǒng)籌費(fèi)用。
九、門診統(tǒng)籌的監(jiān)督管理
1、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行《宣城市宣州區(qū)2009年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案》（宣區(qū)政[2008]167號(hào)）和本方案以及相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定，積極開展農(nóng)合醫(yī)療政策宣傳工作，采取有效措施控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)，切實(shí)減輕參合對(duì)象醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不得弄虛作假，做到合理用藥、合理檢查、因病施治。
2、公開服務(wù)信息。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將門診服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償項(xiàng)目及常用藥品的價(jià)格等信息公開張貼，將農(nóng)民獲得門診補(bǔ)償?shù)那闆r定期公示。區(qū)合管中心將各、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用和目錄外用藥情況以互相比較的方式向全社會(huì)公布，引導(dǎo)參合農(nóng)民自主選擇門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3、嚴(yán)格監(jiān)督檢查。區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)合管中心定期抽查各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診診療及用藥規(guī)范執(zhí)行情況。市區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《目錄》外用藥不得超過門診藥品的總費(fèi)用的10%,鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《目錄》外用藥費(fèi)用不得超過門診藥品總費(fèi)用的5%，村（居）衛(wèi)生室不得使用《目錄》外藥品。對(duì)次均門診費(fèi)用和目錄外藥費(fèi)比重明顯高于以上標(biāo)準(zhǔn)或克扣農(nóng)民補(bǔ)償金的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將予以通報(bào)批評(píng)，并扣除違規(guī)所得。對(duì)在門診統(tǒng)籌補(bǔ)償工作中弄虛作假、分解處方、虛開處方（冒名簽字）、假發(fā)票等辦法套取門診統(tǒng)籌資金等嚴(yán)重違規(guī)違紀(jì)行為，除追回新農(nóng)合基金損失外，全額扣除當(dāng)年門診補(bǔ)償金，并追究相關(guān)當(dāng)事人責(zé)任，直至追究領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格，直至取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)追究法律責(zé)任。
十、積極創(chuàng)造條件開展門診統(tǒng)籌
1、大力推廣計(jì)算機(jī)信息技術(shù)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用，并將此作為申報(bào)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的必備條件之一。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要盡快普及his（醫(yī)院管理信息系統(tǒng)），與新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，并將參合農(nóng)民的基本信息置入該系統(tǒng)。
2、大力推進(jìn)村（居）衛(wèi)生室規(guī)范化管理。門診統(tǒng)籌定點(diǎn)村（居）衛(wèi)生室必須達(dá)到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定的基本標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員必須持有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格。建立門診電腦收費(fèi)管理系統(tǒng)、實(shí)行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的村衛(wèi)生室可優(yōu)先考慮定點(diǎn)資格。
3、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)安排專人承擔(dān)本院門診費(fèi)用的結(jié)報(bào)服務(wù)工作，對(duì)村（居）衛(wèi)生室門診費(fèi)用的結(jié)報(bào)憑據(jù)進(jìn)行初次審核和檢查，并建立門診費(fèi)用補(bǔ)償臺(tái)帳。
十一、有關(guān)說明
1、本方案自2009年1月1日起試行。
2、本方案由宣州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)解釋。
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