神經(jīng)外科于2022年9月份對(duì)3例原發(fā)性三叉神經(jīng)疼痛患者行經(jīng)皮卵圓孔穿刺三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)微球囊壓迫術(shù)（PBC），治療效果滿意，F(xiàn)報(bào)道如下：
一、臨床病例資料
①病例一，王XX，男，71歲，No：2224758，左側(cè)面部發(fā)作性劇烈疼痛7-8年，合并基礎(chǔ)疾。弘p眼白內(nèi)障，右眼失明。查體：疼痛分布于三叉神經(jīng)第2、3支，“扳機(jī)點(diǎn)”位于左側(cè)鼻翼旁及左口角外側(cè)部。手術(shù)情況：2022年09月02日在全麻下行PBC手術(shù)，術(shù)中微球囊呈“梨形”，術(shù)后疼痛即刻消失，左側(cè)面部麻木感。隨訪3個(gè)月，疼痛消失，面部麻木減輕。
②病例二，張XX，男，75歲，No：2226302，右側(cè)面部發(fā)作性電擊樣劇痛1年半，合并基礎(chǔ)疾病：高血壓，腦梗塞。查體：疼痛分布于三叉神經(jīng)第2、3支，“扳機(jī)點(diǎn)”位于右側(cè)鼻翼旁。手術(shù)情況：2022年09月17日在全麻下行PBC手術(shù)，術(shù)中微球囊呈“梨形”，術(shù)后疼痛即刻消失，右側(cè)面部麻木感。隨訪3個(gè)月，疼痛消失，面部麻木輕微。
③病例三，費(fèi)XX，男，87歲，No：2227268，左側(cè)面部發(fā)作性劇烈疼痛2年，合并基礎(chǔ)疾。豪夏晷苑螝饽[，冠心病。查體：疼痛分布于三叉神經(jīng)第1、2支，“扳機(jī)點(diǎn)”位于左側(cè)下眼瞼外側(cè)部。手術(shù)情況：2022年09月29日在全麻下行PBC手術(shù)，術(shù)中微球囊呈“梨形”，術(shù)后疼痛即刻消失，左側(cè)面部麻木感。隨訪3個(gè)月，疼痛消失，面部麻木輕微。
二、3例患者的共同特點(diǎn)
①高齡（﹥70歲），合并不同基礎(chǔ)疾病，如高血壓、腦梗死、冠心病、白內(nèi)障、肺氣腫等，害怕或拒絕開顱手術(shù)及其他三叉神經(jīng)痛治療方法。
②具有“典型”原發(fā)性三叉神經(jīng)疼痛的臨床癥狀、體征，病變累及三叉神經(jīng)第1、第2、第3支不等，有誘發(fā)疼痛發(fā)作的“扳機(jī)點(diǎn)”。
③都曾經(jīng)就診于“省內(nèi)外”多家醫(yī)院，診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)疼痛？诜翱R西平”起初止痛效果良好，隨病程延長(zhǎng)，藥物治療效果減退或無(wú)效。
④PBC手術(shù)治療效果良好，術(shù)后即刻疼痛消失，面部出現(xiàn)可以忍受的輕度麻木。術(shù)后1~3天出現(xiàn)患側(cè)口周或口角黏膜帶狀皰疹，經(jīng)抗病毒治療皰疹消失。
三、討論：經(jīng)皮卵圓孔穿刺三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)微球囊壓迫術(shù)（PBC）治療原發(fā)性三叉神經(jīng)疼痛（TN）
原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（TN）是迄今為止人類遭受的最為嚴(yán)重的疼痛性疾病之一，以面部發(fā)作性劇烈疼痛為特征，且發(fā)作頻繁，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。三叉神經(jīng)痛患病率為182/10萬(wàn)人，以中老年人多見。手術(shù)是藥物治療無(wú)效或難治性三叉神經(jīng)痛患者的外科治療方法，F(xiàn)有外科治療方式包括：1、開顱三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù) （MVD）；2、開顱三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)或三叉神經(jīng)梳理術(shù)；3、經(jīng)皮卵圓孔穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)；4、三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)甘油或無(wú)水酒精注射毀損術(shù)；5、經(jīng)皮卵圓孔穿刺三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)微球囊壓迫術(shù)（PBC）等等。
臨床研究表明，三叉神經(jīng)痛的發(fā)病率隨著年齡的增加而增加。①三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù) （MVD） 作為唯一針對(duì)病因的治療方式，被推薦作為藥物治療無(wú)效TN病人的首選治療方法。然而對(duì)高年患者（>70歲）施行 MVD手術(shù)存在著爭(zhēng)議，因其具有有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，尤其是合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的高齡患者。②三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)或三叉神經(jīng)梳理術(shù)是指通過外科手術(shù)破壞切斷三叉神經(jīng)疼痛傳導(dǎo)纖維，雖然術(shù)后疼痛可減輕或消失，但會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的、永久性的面部麻木，給患者帶來(lái)難以忍受的精神痛苦。③經(jīng)皮卵圓孔穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)是指使用射頻熱效應(yīng)來(lái)毀損三叉神經(jīng)的疼痛傳導(dǎo)纖維，雖然手術(shù)毀損靶點(diǎn)部位可精確調(diào)控，但由于手術(shù)過程中患者神志需清醒，給患者帶來(lái)巨大的痛苦體驗(yàn)，對(duì)于合并高血壓、冠心病、動(dòng)脈瘤等高齡患者，顯著增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。④三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)甘油阻滯或無(wú)水酒精注射毀損術(shù)。由于該手術(shù)毀損程度嚴(yán)重、毀損靶點(diǎn)精確度難以掌控，使患者術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，例如三叉神經(jīng)第1支（眼神經(jīng)）損傷會(huì)使角膜反射障礙，導(dǎo)致角膜潰瘍甚至失明，因此現(xiàn)在臨床上已很少使用該手術(shù)方式。⑤那么臨床上就需要尋求一種安全、有效、并發(fā)癥輕微的外科治療方式。經(jīng)皮卵圓孔穿刺三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)微球囊壓迫術(shù)（PBC）正是在這種背景下由Mullan等人于1983年首先報(bào)道提出。其方法是：全麻下經(jīng)皮穿刺卵圓孔內(nèi)Meckle’s囊，通過特定裝置臨時(shí)植入微球囊，然后充盈微球囊，壓迫Meckle’s囊內(nèi)三叉神經(jīng)半月節(jié)，以破壞三叉神經(jīng)傳導(dǎo)性而達(dá)到止痛的效果。
PBC治療TN的機(jī)制主要是選擇性損傷傳導(dǎo)痛覺的有髓神經(jīng)纖維，而保留傳導(dǎo)角膜反射的無(wú)髓神經(jīng)纖維，因而在治療疼痛累及三叉神經(jīng)第一支（眼神經(jīng)）時(shí)有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。PBC治療效果與MVD、射頻熱凝、無(wú)水酒精或甘油阻滯以及其它治療方式幾乎相同，特別PBC即刻有效率與MVD相當(dāng)，所以在世界范圍內(nèi)受到神經(jīng)外科的重視。由于該技術(shù)操作安全、快速有效，以及患者在全麻無(wú)痛下治療的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于頑固復(fù)發(fā)、不愿接受開顱手術(shù)、不能耐受開顱手術(shù)的高齡患者，PBC可完全取代MVD成為良好的外科治療方式。
PBC在許多國(guó)家得到廣泛開展，國(guó)內(nèi)開展相對(duì)較晚，在本世紀(jì)初（2000年）才逐漸開始報(bào)道。目前國(guó)內(nèi)開展較多的醫(yī)院有：遼寧省人民醫(yī)院、廣東省第二人民醫(yī)院、杭州市第一人民醫(yī)院、南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院、中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）等等。PBC治療效果滿意，無(wú)需開顱手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)便易行、手術(shù)并發(fā)癥輕微等特點(diǎn)，使得其完全可取代MVD成為老年性TN患者的首選外科治療手段。
PBC手術(shù)適應(yīng)癥：藥物治療無(wú)效的TN；高齡患者（﹥70歲）合并嚴(yán)重心腦肺等基礎(chǔ)疾病、不易行或不能耐受MVD手術(shù)；MRTA未發(fā)現(xiàn)明顯血管壓迫；MVD、射頻熱凝、伽馬刀治療后復(fù)發(fā)或無(wú)效的患者。PBC手術(shù)禁忌癥：不能耐受全麻的TN患者。PBC術(shù)后并發(fā)癥主要有：面部麻木、咀嚼肌乏力、口唇皰疹、感覺異常、角膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。以面部麻木最為常見，幾乎100％。咀嚼肌無(wú)力及口唇皰疹的發(fā)生也較為常見，主要原因可能是穿刺時(shí)損傷咀嚼肌、壓迫時(shí)損傷運(yùn)動(dòng)支以及三叉神經(jīng)半月節(jié)潛伏的單純皰疹病毒在壓迫時(shí)被激活延外周支感染所致。角膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血及其它并發(fā)癥少見。相比于開顱手術(shù)治療，PBC術(shù)后的并發(fā)癥輕微。絕大部分老年患者認(rèn)為術(shù)后一定程度的面部麻木，相比于術(shù)前的劇烈疼痛，是可以接受的，而且這種麻木也會(huì)隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸減輕。
PBC術(shù)中球囊顯影呈典型的“梨形”，術(shù)后治療效果明顯優(yōu)于“類梨形、啞鈴形、橢圓形”。球囊的形狀、大小與壓力以及球囊壓迫時(shí)間是影響手術(shù)療效和并發(fā)癥的主要因素。Meckle’s囊體積大小一般為0.4～0.5ml，而球囊充盈的容積范圍在0.5～1.0ml。球囊壓迫時(shí)間的把握對(duì)疼痛的消失及術(shù)后面部麻木的發(fā)生率有著決定性的影響。研究報(bào)道：早先的球囊壓迫時(shí)間為3～10min，平均6min，雖然術(shù)后患側(cè)疼痛消失，但許多患者出現(xiàn)無(wú)法忍受的嚴(yán)重面部感覺減退及麻木；后來(lái)壓迫時(shí)間調(diào)整減少至1min，發(fā)現(xiàn)療效并沒有明顯下降，同時(shí)術(shù)后面部不適等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低；現(xiàn)在一般認(rèn)為球囊壓迫時(shí)間控制在3min左右較為合適，患者術(shù)后疼痛消失但不出現(xiàn)嚴(yán)重的面部麻木。
“三叉神經(jīng)-心臟抑制反射”，是指在穿刺卵圓孔及壓迫三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)時(shí)，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)血壓升高、心率減慢的“暫時(shí)性”驟然變化，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)心臟驟停。這一現(xiàn)象的具體機(jī)制尚未明確，但出現(xiàn)此現(xiàn)象說明三叉神經(jīng)感覺根受到刺激、球囊位于Meckle’s囊內(nèi)，同時(shí)也預(yù)示術(shù)后治療效果良好。術(shù)中對(duì)血壓、心率的密切監(jiān)測(cè)以及麻醉師對(duì)此類突發(fā)情況的及時(shí)處理非常重要。一旦出現(xiàn)“三叉神經(jīng)抑制反射”，要立即停止對(duì)半月神經(jīng)節(jié)的刺激，配合阿托品和降血壓藥物治療，心率血壓均可恢復(fù)正常。
提高PBC手術(shù)效果、減少手術(shù)并發(fā)癥的方法與措施：1、術(shù)前對(duì)卵圓孔進(jìn)行顱底CT三維重建，了解卵圓孔的大小、位置和形態(tài)，有利于術(shù)中穿刺，節(jié)省穿刺時(shí)間和減少穿刺損傷。有條件可在三維CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺或在DSA手術(shù)室中完成手術(shù)。2、在“X”線透視下，不斷監(jiān)測(cè)了解穿刺針的位置、角度以及穿刺深度，防止偏離而導(dǎo)致嚴(yán)重的損傷。當(dāng)穿刺針進(jìn)入卵圓孔時(shí)，穿刺針可被固定，刺破Meckle’s囊可有明顯“脫空感”，這時(shí)置入微球囊，注入少量造影劑觀察球囊形態(tài)，同時(shí)觀測(cè)有無(wú)“三叉神經(jīng)抑制反射”。如無(wú)絕對(duì)把握微球囊在Meckle’s囊內(nèi)，則不建議充盈球囊，以免發(fā)生在Meckle’s囊外壓迫而導(dǎo)致Meckle’s囊的偏離，使治療效果不佳。3、調(diào)整球囊位置，使球囊呈典型的“梨形”至關(guān)重要。不理想時(shí)可拔出穿刺針，重新穿刺調(diào)整，直至球囊成為“梨形”，球囊的形態(tài)決定了臨床治療效果。4、球囊壓迫時(shí)間和球囊充盈壓力的調(diào)整。壓迫時(shí)間為3min左右，球囊充盈的容積選擇在0.65ml左右。過長(zhǎng)的壓迫時(shí)間和過高的充盈壓力，都可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的增多，如面部麻木加重、口周皰疹感染等。
綜上所述，PBC作為TN外科治療方法之一，有著安全、有效、簡(jiǎn)單、易行、并發(fā)癥輕微等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病、不能耐受開顱手術(shù)的70歲以上老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，可作為首選治療方案，值得在基層醫(yī)院神經(jīng)外科推廣。
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