患者朱某某，女，79歲，突發(fā)意識障礙5小時入院。入院時神志昏迷，刺痛睜眼，無語言反應，GCS評分6分，H-H分級4級，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對光反應遲鈍，頸亢，四肢刺痛屈曲，右側巴氏征（+）。入院頭顱CT提示顱內出血，蛛網膜下腔出血，腦室出血，高度懷疑顱內動脈瘤破裂出血，進一步行頭顱CTA提示：左側大腦前動脈A1起始部動脈瘤。
入院CT
入院CTA
術中圖片
術前討論：左側大腦前動脈A1起始部動脈瘤破裂，為責任動脈瘤。因為顱內血腫巨大，患者昏迷，需行腦內血腫清除術，故決定開顱一次性破裂動脈瘤夾閉 + 顱內血腫清術。
手術方案：右側側腦室外引流術 + 左顳開顱動脈瘤夾閉術 + 左額顳腦內血腫清除術。
1、麻醉方法：全麻，控制性降壓，血壓控制在100-110/60-70mmHg，并且血壓維持平穩(wěn)。
2、步驟過程：
①右側側腦室快速鉆孔外引流，降低顱內壓；
②左顳骨瓣開顱，磨除蝶骨嵴， 顯微分離外側裂，緩慢釋放腦脊液，沿前顱底解剖顯露視神經、頸內動脈、大腦中動脈、大腦前動脈，探見左側大腦前動脈A1起始部破裂的寬頸動脈瘤；
③臨時阻斷頸內動脈及大腦前動脈血流，順利夾閉破裂動脈瘤；
④探查載瘤動脈輸入、輸出血管通常；
⑤大部分清除左額顳葉腦內血腫，術后送ICU監(jiān)護。
3、手術人員：麻醉及手術室團隊+神經外科團隊，本次手術由神經外科李廷政副主任擔任主刀。
術后CT
從此，神經外科對顱內破裂動脈瘤的治療，既可選擇神經介入治療，又可以選擇開顱手術夾閉。
（宣城市中心醫(yī)院神經外科 宣浩）