不同病理類型甲狀腺癌的治療及其預后
甲狀腺癌是最常見的內分泌系統(tǒng)惡性腫瘤。近二十年來，全球絕大多數國家及地區(qū)的甲狀腺癌發(fā)病率均呈現出爆發(fā)式增長。在2022年全國數據中，甲狀腺癌已在我國女性最常見的惡性腫瘤中排名第三。
一直存在一種說法稱甲狀腺癌為“懶癌”。但所謂的懶癌并不是疾病定義，本質上可以對應進展相對緩慢、預后良好的低危型乳頭狀甲狀腺癌。 世界衛(wèi)生組織WHO將甲狀腺癌分為甲狀腺乳頭狀癌，甲狀腺濾泡型癌，甲狀腺髓樣癌和甲狀腺未分化癌。這四類涵蓋了全部甲狀腺癌的95%以上。其中乳頭狀癌和濾泡狀癌合稱為分化型癌。
不同病理類型的甲狀腺癌意味著在治療和預后方面存在著些差異。
一、[ 乳頭狀癌 ]
甲狀腺乳頭狀癌是分化型最常見的甲狀腺惡性腫瘤，占到所有甲狀腺癌的85%左右。惡性度也最低，腫瘤生長緩慢，可在甲狀腺內局限數年，但局部淋巴結轉移率高。甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌預后最好的類型。甲狀腺乳頭狀癌通常沒有明顯的臨床癥狀，一般是通過甲狀腺觸診和甲狀腺B超發(fā)現。癌腫較大時可出現壓迫癥狀，？蓧浩葰夤、食管，出現呼吸困難、吞咽困難等癥狀。腫瘤局部侵犯神經時可出現聲嘶、吞咽困難等癥狀。發(fā)生頸部淋巴結轉移也可引起明顯的頸部腫塊。
治療和預后：甲狀腺乳頭狀癌由于對化療、放療不敏感，手術切除是最重要、最有效的首選治療方法。徹底的手術切除是甲狀腺乳頭狀癌最基本的治療方法。根據甲狀腺腫瘤病變情況選擇一側甲狀腺葉加峽部切除或全甲狀腺切除，根據頸淋巴結轉移情況選擇中央區(qū)淋巴結清掃或頸淋巴結清掃。隨著外科技術的不段發(fā)展，對比傳統(tǒng)“一刀切”的手術方式，消融手術和腔鏡手術的出現給有美容需求的患者帶來了春天。經過外科治療后的甲狀腺乳頭狀癌患者生存率很高，對于有淋巴結轉移的晚期患者術后可以輔助碘-131放療。
乳頭狀癌的預后好，10年存活率超過90%，年輕人可超過98%。影響預后的因素有年齡和性別（低危組：男性<40歲，女性<50歲；高危組：男性≥40歲，女性≥50歲）、腫瘤大小和數目（>5cm，預后差；≤1.5cm，預后極好；多灶性，預后差）、腫瘤包膜和邊緣（無包膜和彌漫性生長 ，預后差）、甲狀腺包膜（腺外浸潤，預后差）、轉移（遠處轉移，預后差）、有無侵犯血管和神經（侵犯血管、神經，預后差）、核異型性（異型性大，預后差）等。
二、[ 甲狀腺濾泡型癌 ]
甲狀腺濾泡型癌是甲狀腺癌第二大常見分型。濾泡型癌和乳頭狀癌起源部位相同、分化情況類似、臨床預后相仿、治療手段一致，因而常常被統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌。濾泡型癌約占所有甲狀腺癌的5.9%？傮w惡性程度較低，但約10%～30%的患者可以發(fā)生遠處轉移，發(fā)生遠處轉移者的預后不佳。濾泡型癌較乳頭狀癌較少發(fā)生淋巴結轉移，可早期發(fā)生經血行發(fā)生遠處轉移，可經血運轉移到肺、肝和骨及中樞神經系統(tǒng)。轉移到骨骼可能會出現骨痛、病理性骨折；轉移到腦可能會出現頭暈頭痛及其他中樞神經系統(tǒng)癥狀，總之甲狀腺濾泡狀癌若以轉移灶的臨床表現就診，癥狀可能多種多樣。
治療和預后：濾泡狀癌的治療類似乳頭狀癌，手術治療是常見方法。預后較乳頭狀癌為差，但較髓樣癌和未分化癌好。分化型甲狀腺癌的規(guī)范治療以手術為主，術后根據腫瘤分期、復發(fā)危險程度決定后續(xù)治療方案，主要由以下三部分組成:
手術切除原發(fā)灶和可能切除的轉移病灶。
部分患者需要接受放射性碘-131治療，摧毀手術后殘留的甲狀腺組織和隱匿或不能手術的轉移病灶。
多數患者需要終生服用甲狀腺激素藥片，補充甲狀腺素、抑制腫瘤復發(fā)和生長。
三、[ 甲狀腺髓樣癌 ]
甲狀腺髓樣癌是來源于甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）的惡性腫瘤，發(fā)病率較低，僅占所有甲狀腺癌的2% ～ 3%。髓樣癌可以分為散發(fā)性和家族性。散發(fā)性約占全部髓樣癌的70%，好發(fā)于50~60歲；家族性髓樣癌是常染色體顯性遺傳疾病，約占全部髓樣癌的30%，發(fā)病年齡相對較輕。
甲狀腺髓樣癌無乳頭或濾泡結構，呈未分化狀細胞排列呈巢狀或囊狀；瘤內有淀粉樣物沉積，可有頸淋巴結侵犯和血行轉移。無論散發(fā)性還是家族性髓樣癌，預后均較分化型甲狀腺癌差。大部分患者首診時，主要表現甲狀腺無痛性結節(jié)，有些患者可能還有頸部淋巴結腫大。特殊癥狀：如果血鈣下降，會表現為四肢抽搐、手腳發(fā)麻。降鈣素、癌胚抗原起源于甲狀腺濾泡旁細胞，可以分泌“降鈣素”，這是一種能降低血清中鈣含量的激素。因此，如果查血發(fā)現血清降鈣素(calcitonin，CT)水平明顯增高，是髓樣癌的一個“信號”。不過，由于身體其他機制(如甲狀旁腺素和腎臟)的調節(jié)作用，血鈣水平一般不會顯著降低。此外，血液中的癌胚抗原CEA（一種常用的腫瘤標志物)水平也可能升高。
治療和預后：手術是主要治療方式，放療和化療療效不佳。外科手術切除是目前唯一療效確切的治療方式。手術方式通常選擇甲狀腺全切加預防性中央區(qū)淋巴結清掃。術后一般不需要進行放射性碘-131治療，除非病灶含有分化型甲狀腺癌(乳頭狀癌或濾泡狀癌)的成分。術后需要定期復查，抽血監(jiān)測血清癌胚抗原和降鈣素水平，這兩個指標有助于監(jiān)測腫瘤是否復發(fā)。50%-90%以上的患者可以生存10年以上。
四、[ 未分化癌 ]
甲狀腺未分化癌是甲狀腺癌中預后最差的一種，中位生存時間僅為5～10個月，甲狀腺未分化癌是由未分化的甲狀腺濾泡細胞構成的高度侵襲性惡性腫瘤；颊叩湫桶Y狀為迅速增大、質硬、固定的頸部包塊伴廣泛侵犯周圍組織，大約30％~40%患者伴有遠處轉移如肺、骨和腦。整體上，未分化癌的治療比較棘手。很多患者確診時已經有遠處轉移，有效的治療手段很有限。如果能夠切除，那么手術仍是首選治療方案。但如果腫瘤已經累及氣管、食管等重要器官、或者已經存在遠處轉移，大范圍的手術反而無助于延長生存時間。