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| 宣城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施辦法 |
| 發(fā)布日期：2009/7/9 發(fā)布者：管理員 閱讀次數(shù)：10875 次 [關(guān)閉] |
第一章 總則
第一條 為順利推進(jìn)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號(hào)）和《安徽省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度實(shí)施意見》（皖政辦[2007]10號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。
第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、社會(huì)扶持相結(jié)合，提供住院和規(guī)定病種門診基本醫(yī)療的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
第三條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持以下原則：
（一）堅(jiān)持個(gè)人繳費(fèi)為主，政府補(bǔ)助和社會(huì)扶持為輔的原則，財(cái)政重點(diǎn)加大對(duì)低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民（以下簡(jiǎn)稱困難居民）補(bǔ)助力度。
（二）堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則。
（三）堅(jiān)持籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受力相適應(yīng)的原則。
（四）堅(jiān)持以收定支，收支平衡、略有節(jié)余的原則。
第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上實(shí)行全市統(tǒng)一政策、縣市區(qū)分別運(yùn)作，各縣市區(qū)財(cái)政補(bǔ)助金額可根據(jù)當(dāng)?shù)刎?cái)政情況適當(dāng)提高。
第五條 市和各縣市區(qū)勞動(dòng)保障行政主管部門為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，縣市區(qū)所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)具體工作；教育行政主管部門督促學(xué)校組織開展在校學(xué)生參保登記、醫(yī)保費(fèi)代收等工作；民政行政主管部門負(fù)責(zé)低保對(duì)象、低保對(duì)象中“三無”人員（無生活動(dòng)來源、無勞動(dòng)能力又無法定贍養(yǎng)人、撫養(yǎng)人或者扶養(yǎng)人）和低收入家庭60周歲以上人群的界定工作；殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人員的認(rèn)定工作。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處負(fù)責(zé)組織開展所屬街道社區(qū)居民身份認(rèn)定、參保登記、醫(yī)保費(fèi)代收等工作，做到應(yīng)保盡保。
財(cái)政、衛(wèi)生、地稅、發(fā)改、審計(jì)、公安、物價(jià)、人事等部門，按照各自的工作職責(zé)，協(xié)助勞動(dòng)和社會(huì)保障部門做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第二章 覆蓋范圍
第六條 未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的學(xué)生（包括中小學(xué)階段的學(xué)生、職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。勞動(dòng)年齡內(nèi)尚未從業(yè)的人員也可自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
在校大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法由教育部門會(huì)同勞動(dòng)保障、財(cái)政等部門研究制定。
第七條 符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員，需持《戶口本》、《居民身份證》等有效證件，到戶口所在地的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)就業(yè)和社會(huì)保障事務(wù)站（所）辦理參保登記、繳費(fèi)手續(xù)。學(xué)生以學(xué)校為單位參保，其它人員以家庭為單位參保。
第三章 基金籌集
第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線、單獨(dú)核算、專款專用。
第九條 財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：
（一）在校學(xué)生和18周歲以下少年兒童每人每年個(gè)人繳納20元、中央財(cái)政補(bǔ)助40元、省財(cái)政補(bǔ)助30元，縣市區(qū)財(cái)政補(bǔ)助不低于10元。
對(duì)屬于低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生和兒童每人每年個(gè)人繳費(fèi)不高于10元、中央財(cái)政補(bǔ)助45元、省財(cái)政補(bǔ)助30元、縣市區(qū)財(cái)政補(bǔ)助不低于15元。
（二）非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)200元，其中個(gè)人繳納不高于120元、中央財(cái)政補(bǔ)助40元、省財(cái)政補(bǔ)助30元、縣市區(qū)財(cái)政補(bǔ)助不低于10元。
低保對(duì)象、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)200元，其中個(gè)人繳納不高于60元、中央財(cái)政補(bǔ)助70元，省財(cái)政補(bǔ)助30元，縣市區(qū)財(cái)政補(bǔ)助不低于40元。
享受低保的“三無”人員和重度殘疾人員每人每年籌資200標(biāo)準(zhǔn)元，其中個(gè)人繳納不高于10元、中央財(cái)政補(bǔ)助70元、省財(cái)政補(bǔ)助30元、縣市區(qū)財(cái)政補(bǔ)助不低于90元。
另外，市財(cái)政補(bǔ)助市本級(jí)參保居民每人每年30元。
上述人員屬于用人單位職工供養(yǎng)直系親屬的，其個(gè)人繳費(fèi)部分，有條件的單位可給予適當(dāng)補(bǔ)助。
第十條 根據(jù)基金結(jié)余情況，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由勞動(dòng)保障行政主管部門會(huì)同財(cái)政部門提出調(diào)整方案報(bào)政府審批。
第十一條 城鎮(zhèn)居民參保一年集中辦理一次，一次性交足一年的保費(fèi)，享受下一結(jié)算年度的醫(yī)療保障待遇。未在規(guī)定的繳費(fèi)截止日繳費(fèi)的，其他時(shí)間不予補(bǔ)辦。
各代辦機(jī)構(gòu)代收的醫(yī)保費(fèi)應(yīng)于繳費(fèi)截止時(shí)間10日內(nèi)繳地稅部門，財(cái)政補(bǔ)助資金按時(shí)劃入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金財(cái)政專戶。
第十二條 各代辦機(jī)構(gòu)憑參保人員花名冊(cè)、地稅征繳憑證統(tǒng)一到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。
第四章 保障待遇
第十三條 參保人員住院治療應(yīng)自付一定數(shù)額的費(fèi)用。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按三、二、一級(jí)醫(yī)院分別為400元、300元、200元；第二次住院，起付標(biāo)準(zhǔn)分別下降100元；第三次及以上住院，起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)及以下醫(yī)院為100元，超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按三、二、一級(jí)醫(yī)院，基金分別按55%、60%、65%的比例支付。
第十四條 居民連續(xù)參保第二年住院報(bào)銷比例在原基礎(chǔ)上提高5%。
第十五條 參保學(xué)生的無責(zé)任人意外傷害門診和校方責(zé)任險(xiǎn)納入大病保險(xiǎn)范圍。無責(zé)任人意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用按住院有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。
第十六條 參保人員患有規(guī)定病種的，對(duì)當(dāng)年發(fā)生的規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)助。即在一個(gè)核算年度內(nèi)，其發(fā)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用，個(gè)人先自付1000元后超出部分按60%的比例由基金支付。
第十七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算年度內(nèi)最高支付限額為10萬元。其中，在校學(xué)生、18歲以下少年兒童統(tǒng)籌基金最高支付限額為8萬元，其他城鎮(zhèn)居民為3萬元，超出統(tǒng)籌基金支付限額部分納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷。
第十八條 前三年在基金中每人每提取30元建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金制度，并在調(diào)劑金中提取部分資金建立大病保險(xiǎn)（含校方責(zé)任險(xiǎn)）（具體辦法另行制定）。
第十九條 參保的婦女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或統(tǒng)籌地區(qū)以外的一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的（須提供準(zhǔn)生證）實(shí)行定額補(bǔ)助，平產(chǎn)300元，剖腹產(chǎn)500元。產(chǎn)后并發(fā)癥、合并癥住院治療按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院比例予以報(bào)銷。
家庭分娩、未輸結(jié)婚登記和違反計(jì)劃生育政策分娩不屬于補(bǔ)助范圍。
第二十條 城鎮(zhèn)居民在三級(jí)醫(yī)院或二級(jí)？漆t(yī)院住院治療且醫(yī)藥費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的病例實(shí)行兜底保障。即：城鎮(zhèn)居民實(shí)際報(bào)銷金額與符合規(guī)定的醫(yī)療總費(fèi)用之比低于保底支付比例30%的，按照保底支付比例的30%給予報(bào)銷。
第五章 就醫(yī)管理
第二十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)所出臺(tái)的醫(yī)療服務(wù)、管理等相關(guān)政策規(guī)定，原則上適用于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
第二十二條 參保人員患病需住院及符合規(guī)定病種門診治療的，須持《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)就診證》、《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種就診證》直接到宣戰(zhàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員按規(guī)定自付后，余額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人員因病確需轉(zhuǎn)往外地治療的，須經(jīng)本地二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)出申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，急診轉(zhuǎn)院者須在三個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)，費(fèi)用結(jié)算程序參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法辦理。
參保人員不在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或未經(jīng)審批備案而轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，基金不予支付。
第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種，指不需要住院治療的規(guī)定慢性疾病，暫確定為：1、ⅱ期以上高血壓（含ⅱ期）；2、心臟病并發(fā)心功能不全；3、飲食控制無效的糖尿；4、失代償期肝硬化；5、腦出血腦梗塞恢復(fù)期；6、慢性腎功能 衰竭需透析治療；7、惡性腫瘤門診放化療；8、慢性肝炎（乙、丙、。9、慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘、肺心病；10、活動(dòng)性結(jié)核。11、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；12、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；13、慢性再生障礙性貧血；14、甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）；15、人體器官移植術(shù)后（維持治療）；16、精神病；17、帕金禁綜合癥等17種疾病。
患有規(guī)定病種的參保人員憑原始病歷資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理病種的確認(rèn)，待批準(zhǔn)后領(lǐng)取《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種就診癥》。
第二十四條 參保人員住院治療和規(guī)定病種門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄外用藥費(fèi)用占藥費(fèi)的比例，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（一級(jí)醫(yī)院）不得超過5%，二級(jí)醫(yī)院不得超過10%，三級(jí)醫(yī)院或二級(jí)？漆t(yī)院不得超過25%。超過以上比例的將予以通報(bào)批評(píng)，并視具體情況，對(duì)超過比例的目錄外藥費(fèi)從基金支付中扣除。
鼓勵(lì)開展中醫(yī)中藥治療，在中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中藥（含有批準(zhǔn)文號(hào)的中藥制劑）和中醫(yī)診療項(xiàng)目，中醫(yī)藥治療費(fèi)用在同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例可以比西醫(yī)治療費(fèi)用的報(bào)銷比例適度提高，最高不超過10%。
第二十五條 異地居住一年以上的參保人員須持就診證到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，《異地就醫(yī)申報(bào)表》，可在居住地選擇兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后作為異地就診定點(diǎn)，參保人員患病住院須在三個(gè)工作日內(nèi)報(bào)本地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。醫(yī)療終結(jié)后憑有效單據(jù)和費(fèi)用清單等相關(guān)資料到本地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。其醫(yī)療費(fèi)用參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工轉(zhuǎn)院治療規(guī)定執(zhí)行。
第二十六條 參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺、以及交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及因重大疫情、災(zāi)害所發(fā)生的城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)，基金不予支付。
第六章 附則
第二十七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的人員編制、業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)和代辦機(jī)構(gòu)的代辦費(fèi)用等，由各縣市區(qū)勞動(dòng)保障、人事、財(cái)政部門共同提出方案，報(bào)同級(jí)政府審批，經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。
第二十八條 有關(guān)工作人員在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊，致使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第二十九條 本《辦法》自2008年7月1日起施行。原政策與本《辦法》規(guī)定不一致的，按本《辦法》執(zhí)行。
第三十條 本《辦法》由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
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